Language
Nederlands
English (US)
Intakeformulier medische consultatie
De informatie en adviezen zijn uitsluitend bedoeld als aanvulling op en geen vervanging van een fysiek veterinair onderzoek door een dierenarts. Een volledig klinisch onderzoek (fysieke palpatie, auscultatie, bloedonderzoek of beeldvorming) kan niet worden vervangen door beschrijvingen, foto's of videobeelden. De adviezen die worden gegeven zijn gebaseerd op de door u verstrekte informatie en zijn naar beste vermogen en inzicht opgesteld, maar kunnen nooit de volledigheid bieden van een consult in persoon. Houd er ook rekening mee dat receptplichtige geneesmiddelen niet kunnen worden voorgeschreven via een online consult. Bij acute of levensbedreigende situaties zoals bewusteloosheid, ernstige ademhalingsmoeilijkheden, hevige bloeding of ernstig trauma dient u onmiddellijk contact op te nemen met een dierenartspraktijk of spoedkliniek in uw omgeving. Online advies is in zulke situaties niet geschikt.
Gegevens eigenaar
Voornaam
*
Achternaam
*
E-mailadres
*
Gegevens dier
Naam van het dier
*
Diersoort
*
Please Select
Hond
Kat
Konijn
Ras
Leeftijd
*
Geslacht
*
Mannelijk
Vrouwelijk
Onbekend
Gewicht (kg)
Klacht en symptomen
Beschrijf de klacht of het probleem
*
Wanneer zijn de klachten begonnen?
*
Frequentie van klachten
*
Please Select
Eenmalig
Af en toe
Dagelijks
Continu aanwezig
Bekende medische voorgeschiedenis en medicatie
Foto's en video's met beschrijving
Foto's en video's uploaden
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Beschrijving/toelichting bij de uploads
Aanvullende informatie
Is uw dier recent bij een andere dierenarts geweest voor dit probleem?
*
Nee
Ja, voeg eventueel het verslag bij
Algemene bijlagen (verslagen, uitslagen en recepten)
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld conform AVG/GDPR
Verzenden
Should be Empty: