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Consulenza gratuita per la Fibromialgia
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Cellulare
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esempio@esempio.com
Da quanto tempo sono presenti i sintomi?
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Meno di 1 mese
1–3 mesi
3–6 mesi
Più di 6 mesi
Dolore diffuso muscolare/articolare
*
Assente
Lieve
Moderato
Intenso
Zone dolorose
*
Collo
Spalle
Schiena
Braccia
Gambe
Mani/Piedi
Torace
Altro
Stanchezza intensa
*
Mai
A volte
Spesso
Sempre
Sonno non riposante / insonnia
*
No
Sì occasionalmente
Sì frequentemente
Rigidità mattutina
*
No
Sì meno di 30 minuti
Sì oltre 30 minuti
Difficoltà di concentrazione o memoria
*
No
Lieve
Moderata
Grave
Mal di testa / emicrania
*
No
Occasionale
Frequente
Formicolii a mani o piedi
*
Sì
No
Sensibilità aumentata a:
*
Freddo
Caldo
Rumori
Luce
Pressione
Crampi muscolari
*
Sì
No
Disturbi intestinali / colon irritabile
*
Sì
No
Ansia / umore depresso
*
No
A volte
Spesso
Intensità del dolore (da 0 a 10)
*
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10
0 is 0, 10 is 10
Il dolore interferisce con le attività quotidiane?
*
No
Poco
Abbastanza
Molto
Altri sintomi o informazioni utili
*
terapie attualmente in corso
*
Hai mai utilizzato prodotti naturali
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Sì
No
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