Avant notre rencontre

1
Quelle prestation souhaitez-vous préparer ?* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Facette Excellence
Facette Éveil
Je ne sais pas encore, j’ai besoin d’être guidée.
2
Date du rendez-vous si elle est déjà connue
Date
Day
Month
Year
1
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3
4
5
6
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9
10
11
12
Hour
00
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02
03
04
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48
49
50
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53
54
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56
57
58
59
Minutes
PM
AM
PM
3
Prénom* Ce champ est obligatoire.
4
Nom* Ce champ est obligatoire.
5
Adresse mail* Ce champ est obligatoire.
example@example.com
6
Téléphone* Ce champ est obligatoire.Numéro auquel je peux vous joindre si besoin avant le rendez vous.
Exemple : 06 12 34 56 78
7
Adresse complète du soin à domicile ou de la séance* Ce champ est obligatoire.
8
Ville* Ce champ est obligatoire.
9
Code postal* Ce champ est obligatoire.
10
Avez-vous déjà reçu un soin facialiste, pratiqué l’auto-massage ou le yoga du visage ?
Oui, un soin facialiste
Oui, l’auto-massage
Oui, le Gua Sha
Oui, le yoga du visage
Non, pas encore
11
Votre tranche d’âge* Ce champ est obligatoire.
Veuillez sélectionner
Veuillez sélectionner
Moins de 30 ans
30 à 39 ans
40 à 49 ans
50 à 59 ans
60 ans et plus
12
Votre niveau de fatigue actuel est de* Ce champ est obligatoire.
13
Votre niveau de stress actuel est de* Ce champ est obligatoire.
14
Comment est votre sommeil en ce moment ?* Ce champ est obligatoire.
Please Select
Please Select
Bon et réparateur
Correct
Irrégulier
Léger
Très perturbé
Je préfère ne pas répondre
15
Passez-vous beaucoup de temps sur écran ?* Ce champ est obligatoire.
Please Select
Please Select
Oui, tous les jours
Oui, mais modérément
Non, assez peu
16
Comment décririez-vous votre peau en ce moment ?* Ce champ est obligatoire.
Sèche
Déshydratée
Sensible
Réactive
Mixte
Grasse
À tendance acnéique
Avec rougeurs
Avec taches pigmentaires
Mature
Other
17
Qu’est-ce qui vous gêne ou vous questionne le plus actuellement au niveau de votre peau ou de votre visage ?
18
Votre peau réagit-elle facilement aux soins, au froid, au chaud, au soleil ou au stress ?
Please Select
Please Select
Oui souvent
Parfois
Rarement
Non
Je ne sais pas
19
Que ressentez-vous le plus au niveau du visage ?
Traits fatigués
Teint terne
Visage gonflé
Poches sous les yeux
Regard lourd
Tensions dans la mâchoire
Tensions dans le cou/nuque
Maux de tête fréquents
Tiraillements
Inconfort/démangeaisons
Sensation de chaleur
Other
20
Avez-vous tendance à serrer les dents ou à contracter la mâchoire ?
Please Select
Please Select
Oui très souvent
Oui parfois
Non
Je ne sais pas
21
Quel est votre besoin principal pour ce rendez-vous ?* Ce champ est obligatoire.
Please Select
Please Select
Me détendre profondément
Défatiguer mon visage
Retrouver de l’éclat
Drainer mon visage
Relâcher mes tensions
Travailler le bas du visage/l’ovale
Travailler le regard
Apprendre des gestes pour chez moi
Préparer un événement
Autre
22
Qu’aimeriez-vous ressentir après notre rendez-vous ?
Un visage plus lumineux
Un visage moins gonflé
Des traits plus reposés
Une mâchoire plus détendue
Un regard plus ouvert
Une sensation de légèreté globale
Un apaisement du mental
Plus d’énergie
Other
23
Comment décririez-vous votre alimentation actuellement ?
Équilibrée la plupart du temps
Irrégulière
Riche en sucre
Riche en produits transformés
Plutôt anti inflammatoire
Végétarienne/végétalienne
Je grignote souvent
Je saute des repas
Other
24
Votre digestion vous semble-t-elle confortable en ce moment ?
Please Select
Please Select
Oui globalement
Pas toujours
Non, je me sens souvent ballonnée ou inconfortable
Je préfère ne pas répondre
25
Vous situez-vous actuellement dans l’une de ces situations ?
Cycle menstruel régulier
Cycle irrégulier
Syndrome prémenstruel marqué
Grossesse
Post-partum récent
Périménopause
Ménopause
Allaitement
Pathologie hormonale connue
Other
26
Avez-vous remarqué des changements de peau liés à votre cycle, à vos hormones ou à une étape de vie particulière ?
27
Avez-vous reçu des injections récentes ?* Ce champ est obligatoire.
Please Select
Please Select
Non
Oui, botox
Oui, acide hyaluronique
Oui, autre
Je ne sais pas
28
À quelle date environ ?
Date
Month
Day
Year
29
Avez-vous eu une intervention esthétique, dentaire, dermatologique ou médicale récente au niveau du visage, du cou ou de la tête ?* Ce champ est obligatoire.
Please Select
Please Select
Oui
Non
30
Si oui, merci de préciser
31
Suivez-vous actuellement un traitement médical ou dermatologique important pour votre peau ou votre santé ?* Ce champ est obligatoire.
Please Select
Please Select
Oui
Non
Je préfère en parler directement avec vous
32
Avez-vous des allergies connues ?* Ce champ est obligatoire.
Please Select
Please Select
Oui
Non
33
Si oui, merci de préciser
34
Y a-t-il une zone que vous ne souhaitez pas que je masse ou que je travaille ?
Ventre
Décolleté
Cou
Cuir chevelu
Mâchoire
Pieds
Other
35
Quels soins utilisez-vous actuellement sur votre peau ?
36
Utilisez-vous des actifs spécifiques ?
Rétinol ou rétinal
Acides exfoliants
Vitamine C
Niacinamide
Peptides
Acide hyaluronique (en cosmétique)
AHA/BHA
Other
37
Pratiquez-vous déjà certains gestes ?
Auto-massage
Gua Sha
Yoga du visage
Drainage
Aucun pour le moment
Other
38
Souhaitez vous que je vous propose un massage du ventre pendant le soin si cela semble pertinent ?
Please Select
Please Select
Oui, avec plaisir
Peut être, j’aimerais en parler avant
Non, je ne souhaite pas de massage du ventre
Non concernée, je viens pour une Facette Éveil.
39
Y a t il quelque chose que vous souhaitez me partager avant le soin ?
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