You can always press Enter⏎ to continue
Solicitare evaluare reumatologică
Completează informațiile pentru programarea ta și pregătește documentele medicale.
START
1
Prenume
*
This field is required.
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
2
Nume
*
This field is required.
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
3
Număr de telefon
*
This field is required.
Codul țari
Telefon
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
4
Adresă de email
*
This field is required.
exemplu@gmail.com
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
5
Data nașterii
*
This field is required.
-
Data
Dia
Mês
Ano
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
6
Sex
*
This field is required.
Please Select
Masculin
Feminin
Prefer să nu răspund
Please Select
Please Select
Masculin
Feminin
Prefer să nu răspund
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
7
Motiv principal pentru consultație
*
This field is required.
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
8
Simptome
*
This field is required.
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
9
Durata simptomelor
*
This field is required.
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
10
Nivelul durerii (1-10)
*
This field is required.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
10
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
11
Ați fost consultat anterior de un medic reumatolog?
*
This field is required.
Please Select
Da
Nu
Please Select
Please Select
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
12
Diagnostice reumatologice anterioare
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
13
Medicație actuală
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
14
Alergii cunoscute
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
15
Intervenții chirurgicale anterioare
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
16
Alte condiții medicale relevante
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
17
Durere articulară
*
This field is required.
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
18
Umflătură articulară
*
This field is required.
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
19
Rigiditate matinală
*
This field is required.
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
20
Durere de spate
*
This field is required.
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
21
Psoriazis
*
This field is required.
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
22
Boală autoimună
*
This field is required.
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
23
Osteoporoză
*
This field is required.
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
24
Ați efectuat analize recente?
*
This field is required.
Please Select
Da
Nu
Please Select
Please Select
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
25
Aveți documente medicale relevante?
*
This field is required.
Please Select
Da
Nu
Please Select
Please Select
Da
Nu
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
26
Care este obiectivul consultației?
*
This field is required.
Please Select
Diagnostic nou
A doua opinie
Monitorizare tratament
Interpretare analize
Infiltrație
□ Alt motiv
Please Select
Please Select
Diagnostic nou
A doua opinie
Monitorizare tratament
Interpretare analize
Infiltrație
□ Alt motiv
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
27
Încărcați analize de sânge
Drag and drop files here
Select files to upload
Trimite documentația
Cancel
of
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
28
Încărcați rapoarte RMN sau CT
Drag and drop files here
Select files to upload
Trimite documentația
Cancel
of
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
29
Încărcați radiografii
Drag and drop files here
Select files to upload
Trimite documentația
Cancel
of
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
30
Încărcați alte documente medicale
Drag and drop files here
Select files to upload
Trimite documentația
Cancel
of
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
31
Sunt de acord cu prelucrarea datelor personale (GDPR)
*
This field is required.
Înapoi
Înainte
TRIMITE SOLICITAREA
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
31
See All
Go Back
TRIMITE SOLICITAREA