• ST. ANTHONY HOSPITAL REGIONAL Y HOGAR DE ENFERMERÍA

    APLICACIÓN FINANCIERA | PROGRAMA DE CUIDADO
  • ¿Que necesito hacer?

    1. Complete esta solicitud y devuelva la información requerida al Departamento de Finanzas del Paciente en St. Anthony Regional Hospital, PO Box 628, Carroll, Iowa 51401
    2. Solicite Medicaid para cada persona que solicite el programa de asistencia financiera y devuélvanos la carta de Notificación de acción cuando la reciba (normalmente demora entre 30 y 45 días en recibirla)
      www.dhs.iowa.gov
    3. Incluya una copia de la Declaración de Impuestos Federales del año pasado, incluidos todos los anexos y formularios para usted y todos los adultos que viven en su hogar. Si no presentó impuestos sobre la renta, proporcione los talones de pago de los últimos 3 meses de todos los miembros del hogar que hayan obtenido ingresos. Si alguien en el hogar está trabajando y recibe pagos en efectivo, se requiere del pagador una carta que indique la cantidad de efectivo pagada y la frecuencia con la que paga.

    Dirija sus preguntas a: 712-794-5233

  • Applicant and Spouse Information

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Miembros del hogar

  • Lista todas las personas que viven en su hogar. (Comience con usted mismo) Por favor considere solicitar todos los miembros de la familia en este momento ya que su solicitud será válida por 1 año.

  • Ingresos del hogar

  • Ingresos (Enumere todos los ingresos recibidos por los adultos que viven en su hogar. Incluya ingresos del trabajo, trabajo por cuenta propia, seguro social, beneficios de veteranos, seguro de desempleo, manutención de niños, compensación de trabajadores, jubilación, IPERS, pensiones, servicio civil, dinero en efectivo de la familia o amigos)

    Junto con su solicitud completa, debe proporcionar una copia de la Declaración de impuestos federal completa del año pasado, incluidos los anexos y formularios que brindan detalles de los ingresos. Si no declaró impuestos, una copia de los últimos tres (3) meses de talones de pago, ingresos del seguro social, ingresos por discapacidad o cualquier otro ingreso que reciba su hogar será suficiente. Si alguien en el hogar está trabajando y recibe pagos en efectivo, se requiere del pagador una carta que indique la cantidad de efectivo pagada y la frecuencia con la que paga.

  • Insurance Questions

  • Signature and Date

  • LEA Y FIRME A CONTINUACIÓN

    Entiendo que asumo toda la responsabilidad de la exactitud de las declaraciones en este formulario, y entiendo que St Anthony Regional Hospital utilizará estas declaraciones para determinar mi elegibilidad para el programa CARES. Si alguna información cambia, es mi responsabilidad informar dichos cambios. Además, entiendo que cualquier representación falsa o reclamo, declaración o documento falso u ocultamiento de cualquier hecho material puede resultar en la terminación inmediata de cualquier asistencia financiera otorgada a mí o a mi familia y que seré responsable de reembolsar todos los montos de asistencia financiera que me ha proporcionado anteriormente.

    Certifico que la información proporcionada en esta solicitud y cualquier documento de respaldo adjunto es precisa y completa en la medida de mis posibilidades. Autorizo a St Anthony Regional Hospital/Clinic a investigar al revisar mi solicitud de asistencia financiera.

    Al firmar este formulario, reconozco que he leído y acepto la Política de asistencia financiera de St Anthony Regional Hospital y todos los requisitos y pautas.

  • Fecha de firma del solicitante*
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  • Fecha de firma del co-solicitante
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    • Política de Asistencia Financiera
    • Cantidades Generalmente Facturadas
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