• Informacje podstawowe

    Proszę o uzupełnienie podstawowych informacji niezbędnych do rozpoczęcia współpracy.
  • Data urodzenia*
     - -
  • Twoja grupa krwi*

  • Aktywność fizyczna

    Informacje dotyczące aktywności fizycznej
  • Jaki jest rodzaj twojej pracy?*
  • Czy trenujesz regularnie?*
  • Jaki rodzaj treningu wykonujesz?*
  • Ile razy w tygodniu trenujesz?*
  • Ile przeciętnie trwa twój trening?*
  • Czy monitorujesz swoją dzienną liczbę kroków?*
  • Ile kroków dziennie robisz?*

  • Stan zdrowia

    Wypełnij proszę informacje dotyczące stanu zdrowia

  • Czy kiedykolwiek otrzymałeś/otrzymałaś od lekarza rozpoznanie którejś z poniższych chorób?
    (Zaznacz wszystkie, które Cię dotyczą.)

  • Zaburzenia metaboliczne
  • Choroby tarczycy
  • Choroby hormonalne
  • Choroby sercowo - naczyniowe
  • Choroby przewodu pokarmowego
  • Choroby watroby
  • Choroby skóry
  • Zaburzenia psychiczne i neurorozwojowe
  • Inne choroby przewlekłe
  • Czy obecnie pozostajesz pod opieką lekarza w związku z zaznaczonymi schorzeniami?

  • Przyjmowane leki oraz suplementy

    Jakie przyjmujesz aktualne leki oraz suplementy?

  • Badania laboratoryjne i diagnostyczne

  • Czy posiadasz wyniki badań laboratoryjnych lub diagnostycznych wykonanych w ciągu ostatnich 12 miesięcy?*
  • Przeglądaj Pliki
    Drag and drop files here
    Choose a file
    Cancelof

  • Objawy i metabolizm

  • Czy w ostatnich 3 miesiącach zauważyłeś/aś u siebie któryś z poniższych objawów?

    Zaznacz wszystkie, które Cie dotyczą
  • Objawy Metaboliczne
  • Dolegliwości ze strony układu pokarmowego
  • Objawy ogólne
  • Objawy skórne

  • Sen i stres

  • Ile godzin średnio spisz w ciągu doby?*
  • Jak oceniasz jakość snu? ( skala 1-10)*
  • Oceń poziom swojego stresu ( skala 1-10*
  • Czy zdarza Ci się jeść pod wpływem emocji (np. stresu, smutku, nudy lub frustracji)?*

  • Styl życia

  • Czy spożywasz alkohol?*
  • Jak często spożywasz alkohol?*
  • Czy pijesz kawę?*
  • Ile filiżanek kawy dziennie pijesz?*
  • Czy palisz papierosy?*
  • Czy korzystasz z innych używek niż alkohol i papierosy?*

  • Wywiad żywieniowy

  • Jaki model żywienia stosujesz obecnie?*
  • Czy zazwyczaj jesz śniadanie?*
  • Ile posiłków zazwyczaj spożywasz w ciągu dnia?*
  • O której godzinie zazwyczaj jesz pierwszy posiłek?*
  • O, której godzinie zazwyczaj jest ostatni posiłek?*
  • Czy podjadasz między posiłkami?*
  • Czy zdarza ci się jeść w nocy?*
  • Ile litrów płynów wypijasz w ciągu dnia*

  • Preferencje żywieniowe

  • Które z poniższych grup produktów spożywasz w swojej diecie? (zaznacz wszystkie, które spożywasz)*
  • Jak często spożywasz warzywa?*
  • Jak często spożywasz owoce?*
  • Jak często spożywasz słodycze?
  • Jak oceniasz swój budżet przeznaczony na żywność?*
  • Rows
  • Should be Empty: