• Health Empowerment Celebration - Community Screenings Registration Form - 健康赋能庆典——社区筛查登记表 - Celebración de Empoderamiento en Salud: Inscripción para exámenes de salud comunitarios

  • RaisingHealth is partnering with New York State Society of Physician Associates, NYC Bureau of Tuberculosis Control, Chinese American Nurses Association, Korean Community Services, and Walgreens to provide FREE health screenings and flu shots on Saturday, September 19th from 12:00pm - 3:30pm. This event will take place at the Sunset Park Center Lawn (entrance at 44th Street & 6th Avenue, Brooklyn, NY 11232). There will be free blood pressure screenings and BMI tests, tuberculosis and Hepatitis B screenings, and flu shots. Please complete the following form to schedule an appointment for your preferred screening(s). If you have any questions, you may call RaisingHealth's office at 212-256-9036.


    *No insurance or ID necessary.

    **Participant should be 18 years or older.

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    RaisingHealth 携手纽约州医师助理协会 (New York State Society of Physician Associates)、纽约市结核病控制局 (NYC Bureau of Tuberculosis Control)、美籍华人护士协会 (Chinese American Nurses Association)、韩国社区服务中心 (Korean Community Services) 及 Walgreens，将于 9 月 19 日（星期六）中午 12:00 至下午 3:30 提供免费健康筛查和流感疫苗接种服务。本次活动将在日落公园中心草坪（Sunset Park Center Lawn，入口位于纽约州布鲁克林 44 街与 6 大道交界处，邮编 11232）举行。现场将提供免费的血压检查、BMI（身体质量指数）测试、乙肝筛查、血管健康检查以及流感疫苗接种服务。请填写下方表格，预约您需要的筛查项目。如有任何疑问，请致电 RaisingHealth 办公室，电话：212-256-9036。


    * 无需保险或身份证件

    * *参与者须年满 18 岁。

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    RaisingHealth unio fuerzas con la Sociedad de Médicos Asociados del Estado de Nueva York, Oficina de Control de la Tuberculosis de la Ciudad de Nueva York, Asociación de Enfermeras Chino-Americanas, Servicios Comunitarios Coreanos y Walgreens para ofrecer exámenes de salud y vacunas contra la gripe GRATUITOS el sábado 19 de septiembre de 12:00 p. m. a 3:30 p. m. Este evento se llevará a cabo en el parque de Sunset Park Center (entrada por la calle 44 y la avenida 6, Brooklyn, NY 11232). Habrán exámenes de presión arterial e índice de masa corporal (IMC), así como exámenes de detección de tuberculosis y hepatitis B, y vacunación contra la gripe--todo ello de forma gratuita. Complete el siguiente formulario para programar una cita para los exámenes de su preferencia. Si tiene alguna pregunta, puede llamar a la oficina de RaisingHealth al 212-256-9036.

    *No se requiere seguro médico ni identificación.

    **El participante debe ser mayor de 18 años.

  • Participant Information

    參與者資料 - Información del participante
  • Date of Birth/出生日期/Fecha de Nacimiento:
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Can we reach you at this number by: / 我们可以通过以下电话号码与您联系的方式是：/ ¿Podemos comunicarnos con usted en este número por:
  • Gender/性别/Género:
  • Ethnicity/族裔/Etnia:
  • Race/种族/Raza:

  • What language do you prefer? / 你讲什么语言？/ ¿Qué idioma prefieres?
  • Do you have health insurance? / 你有健康保险吗? / ¿Tienes seguro médico?

  • If 'yes', please share the name of your provider

  • Please share the Insurance ID #

  • Screening Preferences - 健康筛查偏好 - Preferencias de revisiones de salud

    Please select which screenings you are interested in - 请选择您感兴趣的筛查 - Seleccione las pruebas que le interesan
  • Please select the time of your appointment - 请选择您希望的预约时段 - Por favor, seleccione la hora de su cita

  • Consent to Share Information (VVA Consent) - 信息共享同意书 - Consentimiento para compartir información (Consentimiento VVA)

    By registering for these community health screenings, I understand that my personal information (such as name, contact details, and health screening selections) will be shared with the partnering organizations for the purpose of scheduling, providing these services, and sharing of results. I consent to the collection and sharing of this information with the above partners solely for the coordination of my health screening and after-care. I understand that my participation is voluntary, and I may choose not to participate at any time. I have read and agree to the above. By signing below, I acknowledge that I have read and understood the information above. I understand that these screenings do not replace professional medical advice, diagnosis, or treatment. 透过报名参加这些社区健康筛检活动，我了解我的个人资讯（如姓名、联络方式及所选择的健康筛检项目）将与合作机构共享，目的为安排预约、提供服务及分享检查结果。我同意仅为协调我的健康筛检及后续照护之目的，向上述合作伙伴收集及分享此项资讯。我了解参与为自愿性质，我可以随时选择不参加。我已阅读并同意以上内容。透过在下方签名，我确认已阅读并理解上述资讯。我了解这些筛检不能取代专业医疗建议、诊断或治疗。Al inscribirme en estas evaluaciones de salud comunitarias, entiendo que mi información personal (como mi nombre, datos de contacto y selecciones de evaluaciones de salud) se compartirá con las organizaciones colaboradoras para programar, prestar estos servicios y compartir los resultados. Doy mi consentimiento para que esta información se recopile y comparta con las organizaciones colaboradoras mencionadas únicamente para coordinar mis evaluaciones de salud y cuidados posteriores. Entiendo que mi participación es voluntaria y puedo optar por no participar en cualquier momento. He leído y acepto lo anterior. Al firmar a continuación, confirmo haber leído y comprendido la información anterior. Entiendo que estas evaluaciones no sustituyen el consejo médico, el diagnóstico ni el tratamiento profesional.
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