• Image field 1

  • Formulier DUIKINITIATIE Meerderjarige Deelnemer (+ 18 jaar)

  • Informed Consent Duikinitiatie: Deelnemers plus 18-jarigen

  • Je wenst deel te nemen aan een duikinitiatie die georganiseerd wordt door een Duikschool/duikinstructeur verbonden aan NELOS en die ook verzekerd wordt door NELOS. Alvorens je kan deelnemen dien je onderstaande tekst aandachtig te lezen alsook onderstaande medische vragenlijst te beantwoorden. Onderaan moet je dit document ondertekenen voor akkoord.
  • Ondergetekende, neemt kennis van en is akkoord met het feit dat...
    • sportduiken een veeleisende sport is waarbij een correcte techniek en veiligheidsprocedures belangrijk zijn;
    • bij deelname aan deze duikinitiatie de veiligheidsmaatregelen en aanwijzingen van de instructeur strikt zullen worden nageleefd;
    • niet gesuperviseerd gebruik van het duikmateriaal kan leiden tot ernstig letsel;
    • het uitvoeren van een duikinitiatie geen aanspraak maakt op het bekomen van eender welke kwalificatie;
    • wanneer de veiligheidsprocedures en instructies niet nageleefd worden er een verhoogd risico is op ongeval en (ernstig) lichamelijk letsel;
    • om veilig te duiken je geen extreem overgewicht mag hebben;
    • om veilig te duiken je geen slechte conditie mag hebben;
    • je ademhaling, hartfunctie en bloedsomloop normaal en gezond moeten zijn;
    • een persoon die verkouden is of onder de invloed van alcohol, drugs of medicatie niet mag duiken.

  • Medische vragenlijst (Geneeskundige Commissie NELOS)

  • Gelieve op onderstaande vragen betreffende jouw medische voorgeschiedenis te antwoorden met JA of NEE (als je niet zeker zou zijn, antwoord dan met JA). Een positief antwoord (JA) op een van onderstaande vragen heeft tot gevolg dat je (voorlopig) niet aan deze initiatie kan deelnemen en dat je eerst door een arts dient gekeurd te worden alvorens je mag deelnemen. Het wil niet automatisch zeggen dat je definitief ongeschikt zou zijn om te duiken, maar het betekent wel dat je medische toestand van invloed kan zijn op het veilig beoefenen van de duiksport In dit geval is het aangeraden om het advies te vragen van een duikarts of een arts die lid is van de Geneeskundige Commissie (adressenlijst beschikbaar via je instructeur).
  • Heb je astma of COPD of een piepende ademhaling of andere problemen met de luchtwegen (of heb je dit ooit gehad)?*
  • Heb je ooit een klaplong (pneumothorax) of een longoperatie gehad?*
  • Heb je momenteel een oorontsteking, sinusitis of bronchitis?*
  • Ben je momenteel verkouden of heb je een verstopte neus?*
  • Heb je epilepsie of stuipen of black-outs, of neem je medicatie om deze te voorkomen?*
  • Heb je regelmatig druk of pijn op de borst?*
  • Heb je in de laatste 12 maanden één van volgende zaken gehad: hartproblemen, een hartinfarct, een hartoperatie of een operatie aan een bloedvat?*
  • NELOS Formulier Initiatie Meerderjarigen
  • Pagina 1 van 2
  • Image field 17

  • Formulier DUIKINITIATIE Meerderjarige Deelnemer (+18 jaar)

  • Onderstaande wenst deel te nemen aan een duikinitiatie

  • Datum initiatie*
     / /
  • Geboortedatum:*
     / /

  • Akkoordverklaring

  • Ondergetekende:
    verklaart:
    ⇒ De Informed Consent (Pagina 1) voor deze duikinitiatie te hebben gelezen en begrepen en is zich bewust van de risico's die deze initiatie potentieel met zich meebrengt.
    ⇒ De Medische Vragenlijst (Pagina 1) te hebben doorlopen en in eer en geweten op geen enkele vraag "Ja" geantwoord.
    ⇒ dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en verklaart zich akkoord met bovenvermelde informatie en afspraken.

    Door dit formulier in te vullen verklaart de ondergetekende bovendien ermee akkoord te zijn via de ingevoerde e-mail en/of telefoongegevens gecontacteerd te worden met betrekking tot de initiatie en ermee akkoord te zijn dat deze gegevens door Aronnax vzw in overeenstemming met haar privacybeleid worden verwerkt.

  • Datum:*
     / /
  • Pagina 2 van 2
  • Should be Empty: