• Image field 1

  • Formulier DUIKINITIATIE 14 + - Minderjarige Deelnemer (14-18 jaar)

  • Informed Consent Duikinitiatie: Deelnemers onder 18 jaar

  • Uw zoon/dochter wenst deel te nemen aan een duikinitiatie die georganiseerd wordt door een Duikschool verbonden aan NELOS en die ook verzekerd wordt door NELOS. Alvorens hij/zij kan deelnemen dient u als ouder (of voogd) onderstaande tekst aandachtig te lezen alsook onderstaande medische vragenlijst te beantwoorden.
  • Ondergetekende, neemt kennis van en is akkoord met het feit dat..
    • uw kind met persluchtapparatuur zal duiken;
    • duiken een sport is waarbij veiligheidsprocedures belangrijk zijn;
    • bij deelname aan deze duikinitiatie uw kind de veiligheidsmaatregelen en aanwijzingen van de instructeur strikt moet naleven;
    • niet gesuperviseerd gebruik van het duikmateriaal kan leiden tot ernstig letsel
    • het uitvoeren van een duikinitiatie geen aanspraak maakt op het bekomen van eender welke kwalificatie
    • wanneer de veiligheidsprocedures en instructies niet nageleefd worden er een verhoogd risico is op ongeval en (ernstig) lichamelijk letsel;
    • om veilig te duiken uw kind minstens 25 meter moet kunnen zwemmen;
    • de ademhaling, hartfunctie en bloedsomloop van uw kind normaal en gezond moeten zijn;
    • een kind dat verkouden is of onder de invloed van alcohol, drugs of medicatie niet mag duiken.

  • Medische vragenlijst (Geneeskundige Commissie NELOS)

  • Gelieve op onderstaande vragen betreffende de medische voorgeschiedenis van uw kind te antwoorden met JA of NEE (als u niet zeker zou zijn, antwoord dan met JA).

    Een positief antwoord (JA) op een van onderstaande vragen heeft tot gevolg dat uw kind (voorlopig) niet aan deze initiatie kan deelnemen en dat er eerst een beoordeling door een arts dient te gebeuren alvorens hij/zij mag deelnemen. Het wil niet automatisch zeggen dat uw kind definitief ongeschikt zou zijn om te duiken, maar het betekent wel dat zijn/haar medische toestand van invloed kan zijn op het veilig beoefenen van de duiksport In dit geval is het aangeraden om het advies te vragen van een duikarts of een arts die lid is van de Geneeskundige Commissie (adressenlijst beschikbaar bij Aronnax/je instructeur).

  • Heeft Uw kind astma of een piepende ademhaling of andere problemen met de luchtwegen?*
  • Heeft Uw kind ooit een hart- of longoperatie gehad?*
  • Heeft Uw kind momenteel een oorontsteking of een verstopte neus?*
  • Heeft Uw kind momenteel een oorontsteking of buisjes in de trommelvliezen?*
  • Heeft Uw kind epilepsie of stuipen, of neemt het medicatie om deze te voorkomen?*
  • Pagina 1 van 2
  • Image field 14

  • Formulier DUIKINITIATIE Minderjarige Deelnemer (min 18 jaar)

  • Datum initiatie*
     / /

  • Gegevens van kind dat wenst deel te nemen aan een duikinitiatie

  • Geboortedatum:*
     / /

  • Akkoordverklaring door ouder(s)/voogd

  • Format: 0000/00.00.00.

  • Verklaart
    ⇒ de Informed Consent (Pagina 1) voor deze duikinitiatie te hebben gelezen en begrepen en is zich bewust van de risico's die deze initiatie potentieel met zich meebrengt.
    ⇒ de Medische Vragenlijst (Pagina 1) te hebben doorlopen en in eer en geweten op geen enkele vraag "Ja" geantwoord te hebben.
    ⇒ dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en verklaart zich akkoord met bovenvermelde informatie en afspraken.

    Door dit formulier in te vullen verklaart de ondergetekende bovendien ermee akkoord te zijn via de ingevoerde e-mail en/of telefoongegevens gecontacteerd te worden met betrekking tot de initiatie en ermee akkoord te zijn dat deze gegevens door Aronnax vzw in overeenstemming met haar privacybeleid worden verwerkt.

  • Datum: *
     / /
  • Should be Empty: