Miami-Dade County Public Schools Department of Title I Administration Project UP-START Program 2024-2025 Project UP-START Student Eligibility Questionnaire
This questionnaire is intended to help determine eligibility of services under the federal McKinney-Vento Act Florida Statute 837.06 provides that whoever knowingly makes a false statement in writing with the intent to mislead a public servant in the performance of his official duty shall be guilty of a misdemeanor of the second degree.
Project UP-START Services are confidential and this form is not to be shared with outside agencies.
QUESTION 1: WHAT IS YOUR FAMILY CURRENT NIGHTTIME RESIDENCE? (SELECT ONE OPTION)
*
Shelter (A)
Sharing the home of others/ Doubled-up (B)
Car/Park/Trailer/Substandard Housing (e.g., no water, no electricity, mold infestation) [D]
Hotel/Motel/Airbnb (E)
Rent home*
Own home*
*If you select Rent Home/Own Home, please go to Question #7.
QUESTION 2: WHAT IS THE REASON YOUR FAMILY DOES NOT HAVE A PERMANENT NIGHTTIME RESIDENCE? (SELECT ONE OPTION)
*
Pandemic (P)
Hurricane (H)
Flooding (F)
Lack of affordable housing/eviction, domestic violence, mental illness, unemployment, etc. (N)
Parent/Caregiver is Incarcerated
Man-Made Disaster (D)
Mortgage Foreclosure (M)
Tropical Storm (S)
Tornado (T)
Wildfire (W)
Unknown (U)
QUESTION 3: WHO IS/ARE THE STUDENT(S) FOR WHOM YOU ARE COMPLETING THIS FORM?
*
Rows
Student First & Last Name
Student ID Number
Date of Birth
Grade Level
School Name/Location #
1
2
3
4
5
QUESTION 4: ARE YOU SEEKING SUPPORT SERVICES FOR YOUR CHILD AT THIS TIME? (SERVICES ARE ONLY APPLICABLE TO ELIGIBLE FAMILIES)
*
Yes, I am requesting services at this time.*
No, I am not requesting services at this time.
*If "Yes" is selected, your child's school will contact you to obtain information about the specific service(s) that you are seeking for your child. Attention School Staff: Please submit a Referral for Services (FM-7404) and/or Transportation Request (FM-7405) if the family is requesting services.
QUESTION 5 AND 6: TO BE COMPLETED BY UNACCOMPANIED YOUTH ONLY (SELECT ONE OPTION)*
*
5) Are you living alone without an adult?
6) Are you living alone with an adult that is NOT a parent/guardian?
Caregiver's Name:
*
Date:
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Unaccompanied Youth Signature:
Phone Number:
*
Format: (000) 000-0000.
*Please ask your caregiver to complete the Caregiver's Authorization Form (FM-7402), and submit it with this form.
QUESTION 7: WHAT IS YOUR ADDRESS/CONTACT INFORMATION?
*
Current Address:
*
Length of time at Current Address:
*
Former Address:
*
Phone Number:
*
Format: (000) 000-0000.
Parent's Name:
*
Parent/Guardian Signature:
*
Date:
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
FOR SCHOOL/AGENCY USE ONLY
School/Agency Name: W.R. Thomas Middle School Location #: 6901 School Contact Name: Ms. Maria Anguiano Position: Community Involvment Specialist Contact Number/Ext: 305-995-3800/3851 Email Address: 258955@dadeschools.net
Please email the eligible forms to projectupstart@dadeschools.net and send the ineligible forms to the respective location site, to the attention of Project UP-START: South - Loc #7021; Central - Loc #8005, & North - Loc #9571.
FM-7378E Rev. (01-25)
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Escuelas Pùblicas del Condado Miami-Dade Departmento de la Administración de Título I Programa del Proyecto UP-START 2024-2025 Cuestionario de Elegibilidad de Estudiantes del Proyecto UP-START
El propósito del presente cuestionario de elegibilidad estudiantil es el de determinar la elegibilidad para obtener servicios de acuerdo con la Ley McKinney-Vento Act. El Estatuto de la Florida 837.06 provee que si alguien a sabiendas hace una declaración falsa por escrito con la intención de engañar a un funcionario pùblico en el oficio de sus obligaciones, será culpable de un crimen de delito menor cuantía de segundo grado. Los servicios del Proyecto UP-START son confidenciales y este formulario no se deberá compartir con agencias comunitarias externas.
PREGUNTA 1: CUÁL ES LA RESIDENCIA NOCTURNA ACTUAL DE SU FAMILIA? (SELECCIONE UNA OPCIÓN)
*
Albergue (A)
Comparte vivienda con otras personas (B)
Vehiculo/Parque/Parque de casas moviles/ Vivienda subestandar (por ejemplo, sin servicio de agua o corriente/ infestada con moho) [D]
Hotel/Motel/Airbnb (E)
Alquila una vivienda*
Propietario de su vivienda*
*SI SELECCIONA ALQUILA UNA VIVIENDA O PROPIETARIO DE SU VIVIENDA, SALTE LA PREGUNTA #7.
PREGUNTA 2: POR QUÉ SU FAMILIA NO TIENE UNA RESIDENCIA NOCTURNA PERMANENTE? (SELECCIONE UNA OPCIÓN)
*
Pandemia (P)
Huracán (H)
Inundación (F)
Falta de vivienda asequible, desalojo, enfermedad mental, desempleo, violencia doméstica (N)
El padre / cuidador está encarcelado.
Catástrofe creada por el hombre (D)
Ejecución hipotecaria (M)
Tormenta tropical (S)
Tornado (T)
Incendio forestal (W)
Desconocido (U)
PREGUNTA 3: ¿QUIÉNES SON LOS ESTUDIANTES PARA LOS CUALES USTED ESTÁ LLENANDO ESTE FORMULARIO?
*
Rows
Nombre y Apellido del Estudiante
# ID del Estudiante
Fecha de Nacimiento
Grado
Escuela / # de la Escuela
1
2
3
4
5
PREGUNTA 4 ESTA BUSCANDO SERVICIOS DE APOYO PARA SU HIJO(A) EN ESTE MOMENTO? (LOS SERVICIOS SON APLICABLES SOLAMENTE A FAMILIAS ELEGIBLES)
*
Sí, estoy solicitando servicios en este momento.*
No, no estoy solicitando servicios en este momento.
*Si selecciona "Si", la escuela de su hijo(a) se comunicará con usted para obtener información sobre los servicios específicos que usted está buscando para su hijo(a). Atención al personal de la escuela: envie una Referencia de servicios (FM-7404) y/o una Solicitud de transporte (FM-7405) si la familia solicita servicios.
PREGUNTAS 5 y 6: LLENAR POR JÓVENES NO ACOMPAÑADOS SOLAMENTE (SELECCIONE UNA OPCIÓN)
PREGUNTAS 5 y 6: LLENAR POR JÓVENES NO ACOMPAÑADOS SOLAMENTE (SELECCIONE UNA OPCIÓN)
*
5) ¿Vives solo sin un adulto?
6) ¿Vives solo con un adulto que NO es padre/tutor legal?
Nombre del cuidador:
*
Fecha:
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Firma de estudiante no acompañado:
*
*Pídale a su cuidador que complete el Formulario de autorización del cuidador (FM-7402), y envíelo con este formulario.
PREGUNTA 7: CUÁL ES SU INFORMACIÓN DE CONTACTO?
Dirección actual:
*
Periodo de tiempo en la dirección actual:
*
Dirección anterior:
*
Número de Teléfono:
*
Format: (000) 000-0000.
Nombre del padre:
*
Firma Padre/Madre/Tutor:
*
Fecha:
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
FOR SCHOOL/AGENCY USE ONLY School/Agency Name: W.R. Thomas Middle School Location #: 6901 School Contact Name: Ms. Maria Anguiano Position: Community Involvement Specialist Contact Number/Ext: 305-995-3800/3851 Email Address: 258955@dadeschools.net
Please email the eligible forms to projectupstart@dadeschools.net and send the ineligible forms to the respective location site, to the attention of Project UP-START: South - Loc #7021; Central - Loc #8005, & North - Loc #9571.. FM-7378S Rev. (01-25)
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