Children's Advocacy Center
Con servicios en los condados de Bastrop, Lee y Fayette

Yo, el suscrito, entiendo que mi terapeuta o el terapeuta de mi hijo(a) actualmente brinda
servicios terapéuticos bajo la supervisión de:

Stacey Helm, LPC-S, LSOTP, NCC
LPC-S License #62725, LSOTP License #99836

Consejo Ejecutivo de Salud Conductual de Texas
George H.W. Bush State Office Building
1801 Congress Ave., Ste. 7.300
Austin, Texas 78701
Línea principal: (512) 305-7700
Teléfono gratuito, 24 horas al día, para investigaciones/quejas: (800) 821-3205

Doy mi consentimiento para la divulgación de información de la sesión de asesoramiento con fines de supervisión. Esta supervisión es un requisito para mi terapeuta o el de mi hijo(a) en su camino hacia la finalización exitosa de sus estudios de posgrado, licencia profesional u otra certificación. Asimismo, esta supervisión pudiera ayudar a mi terapeuta o al de mi hijo(a) a obtener apoyo y consultas efectivas de otro profesional de salud mental.

Entiendo que el terapeuta supervisor sigue las mismas pautas éticas y legales que otros
terapeutas, lo que requiere que la información de una sesión de asesoramiento sea confidencial.

Asimismo, entiendo que tengo derecho a rechazar esta solicitud ahora o en cualquier momento en el futuro, y que una consecuencia de este rechazo puede ser un referido a otro profesional de salud mental. Entiendo que debo comunicarme con el director clínico del CAC por escrito para revocar este consentimiento.