• Children's Advocacy Center

    Sirviendo a los condados de Bastrop, Lee y Fayette
  • Autorización para divulgar y obtener información médica protegida

  • Fecha de nacimiento del cliente:
     - -
  • a divulgar y obtener información médica protegida de la persona mencionada anteriormente. Este permiso para divulgar y obtener información se limita a la comunicación con la siguiente persona o entidad:
  • Format: (000) 000-0000.
  • Motivo de la divulgación:
  • ¿Qué información se puede divulgar? Complete lo siguiente poniendo sus iniciales segón su preferencia:
  • Período de vigencia: Esta autorización es válida hasta el cierre de la relación terapéutica, se retire el permiso o transcurra el siguiente plazo específico (opcional):
  • Fecha de caducidad
     - -
  • Derecho de revocación: Entiendo que puedo retirar mi permiso en cualquier momento enviando una notificación por escrito indicando mi intención de revocar esta autorización. Entiendo que las acciones anteriores tomadas en base a esta autorización por entidades que tenían permiso para acceder a mi información de salud no se verán afectadas.
  • Autorización de firma: He leído este formulario y acepto los usos y divulgaciones de la información como se describe. Entiendo que la información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una mueva divulgación por parte del destinatario y es posible que ya no esté protegida por las leyes de privacidad federales o estatales.
  • Fecha
     - -
  • SI EL CLIENTE ES MENOR DE EDAD:

  • Fecha
     - -
  • Stacey Helm, LPC-S, LSOTP, NCC
    LPC-S n.º 62725, licencia LSOTP n.° 99836

    Kelly Gilleland, PhD, LPC-S, LSOTP-S, NCC
    Licencia LPC-S n.° 72661, Licencia LSOTP-S n° 99469

    Ashley Pattillo, Asociada de LPC-Licencia n.° 95503
    Supervisado por Stacey Helm, LPC-S Licencia n.° 62725

  • Sarah Moreno, LPC, NCC-Licencia nº 80546
    Franco Weaver, LPC, NCC-Licencia nº 81843
    Brittney Sartor, LMSW-Licencia nº 51814

    Matthew Robbins, LPC - Licencia n.° 93233
    Katie Gross, PhD, LPC-S-Licencia n.° 68505
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