a divulgar y obtener información médica protegida de la persona mencionada anteriormente. Este permiso para divulgar y obtener información se limita a la comunicación con la siguiente persona o entidad:

Período de vigencia: Esta autorización es válida hasta el cierre de la relación terapéutica, se retire el permiso o transcurra el siguiente plazo específico (opcional):

Derecho de revocación: Entiendo que puedo retirar mi permiso en cualquier momento enviando una notificación por escrito indicando mi intención de revocar esta autorización. Entiendo que las acciones anteriores tomadas en base a esta autorización por entidades que tenían permiso para acceder a mi información de salud no se verán afectadas.

Autorización de firma: He leído este formulario y acepto los usos y divulgaciones de la información como se describe. Entiendo que la información divulgada de conformidad con esta autorización puede estar sujeta a una mueva divulgación por parte del destinatario y es posible que ya no esté protegida por las leyes de privacidad federales o estatales.

Stacey Helm, LPC-S, LSOTP, NCC
LPC-S n.º 62725, licencia LSOTP n.° 99836

Kelly Gilleland, PhD, LPC-S, LSOTP-S, NCC
Licencia LPC-S n.° 72661, Licencia LSOTP-S n° 99469

Ashley Pattillo, Asociada de LPC-Licencia n.° 95503
Supervisado por Stacey Helm, LPC-S Licencia n.° 62725

Sarah Moreno, LPC, NCC-Licencia nº 80546
Franco Weaver, LPC, NCC-Licencia nº 81843
Brittney Sartor, LMSW-Licencia nº 51814

Matthew Robbins, LPC - Licencia n.° 93233
Katie Gross, PhD, LPC-S-Licencia n.° 68505