DADOS DO SEGURADO
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vendedor
Nome/Razão Social
*
CNPJ/CPF
*
Profissão
*
Sexo
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Masculino
Feminino
Data de Nascimento
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Dia
/
Mês
Ano
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Estado Civil
*
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Casado(a)
Solteiro(a)
Viúvo(a)
Separado(a)
Você é o proprietário do veículo ?
*
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SIM
NÃO
Nome do Proprietário
Relação com o segurado
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DADOS DO VEÍCULO
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Marca
*
Modelo
*
Placa
*
Chassi
*
Ano de Fabricação
*
Ano do Modelo
*
Veículo se encontra financiado ?
*
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SIM
NÃO
CEP do local de pernoite:
*
Utiliza Kit a Gás (GNV) ?
*
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SIM
NÃO
Veículo Blindado ?
*
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SIM
NÃO
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DADOS DO CONDUTOR
(O principal condutor é aquele que dirige o veículo mais de 85% do tempo de circulação na semana. No caso de existirem outros condutores, devemos apontar sempre o condutor mais jovem)
O principal condutor é o mesmo que o segurado ?
*
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SIM
NÃO
Nome Condutor
CPF do Condutor
Data de Nascimento do Condutor
-
Dia
-
Mês
Ano
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Profissão do Condutor
Sexo do condutor
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Masculino
Feminino
Estado civil do condutor
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Solteiro(a)
Casado(a)
Viúvo(a)
Separado(a)
Tipo de residência
*
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Apartamento
Casa
Condomínio Fechado
Reside com pessoas com idade entre 18 a 25 anos:
*
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SIM
NÃO
Essas pessoas também utilizam o veículo ?
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SIM
NÃO
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UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO
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Selecione a(s) forma(s) de utilização do veículo:
*
Locomoção diária e lazer
Locomoção diária, lazer, e ida e volta ao trabalho
Ida e volta para escola ou faculdade
Fins Comerciais (Exemplo: Visita a clientes e fornecedores)
Outros
Quilometragem média mensal
*
Possui e utiliza garagem fechada na residência ?
*
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SIM
NÃO
Portão da Garagem é Automático ?
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SIM
NÃO
Possui e utiliza garagem fechada/estacionamento no trabalho ?
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
NÃO TRABALHO OU NÃO USO O CARRO PARA IR AO TRABALHO
Possui e utiliza garagem fechada/estacionamento na Escola/Faculdade ?
*
Favor selecionar
SIM
NÃO
NÃO FREQUENTO ESCOLA/FACULDADE
É uma renovação de seguro ?
*
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SIM
NÃO
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