You can always press Enter⏎ to continue
Ankieta Kwalifikacyjna - Anna Niewiarowska
Wypełnij proszę ankietę. Na jej podstawie będę mogła ocenić z czym dokładnie się zmagasz i czy jestem w stanie pomóc.
13
Questions
START
1
Imię i nazwisko
*
To pole jest wymagane.
Imię
Nazwisko
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
2
Ile masz lat?
*
To pole jest wymagane.
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
3
Na jakim etapie jesteś?
*
To pole jest wymagane.
Perimenopauza (podejrzewam lub zdiagnozowana)
Menopauza (brak miesiączki 12+ miesięcy)
Nie wiem, ale mam wiele objawów i chcę to uporządkować
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
4
Z czym teraz najbardziej się zmagasz?
*
To pole jest wymagane.
Problemy ze snem
Zmęczenie w ciągu dnia
Uderzenia gorąca
Tycie mimo „normalnego” jedzenia
Rozdrażnienie / wahania nastroju
Chaos informacyjny: nie wiem, komu wierzyć
Utrata poczucia kobiecości / atrakcyjności
Coś innego
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
5
Zaznaczyłaś "coś innego". Opisz proszę w kilku słowach.
*
To pole jest wymagane.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
6
Czego do tej pory próbowałaś, żeby sobie pomóc?
*
To pole jest wymagane.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
7
Czy jesteś w trakcie lub byłaś w terapii hormonalnej?
*
To pole jest wymagane.
Jestem w trakcie terapii hormonalnej
Przeszłam terapię hormonalnej
Nie korzystałam z terarpii hormonlanej
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
8
Na ile w skali 1-10 jesteś gotowa, aby wprowadzić małe, regularne zmiany w swojej codzienności?
*
To pole jest wymagane.
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
9
Czy masz aktualnie poważne choroby lub leczenie, które wymagają szczególnej ostrożności przy zmianach stylu życia?
*
To pole jest wymagane.
(np. nowotwór, świeżo po operacji, intensywne leczenie, specyficzne leki hormonalne)
TAK
NIE
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
10
Jeśli tak, napisz krótko jaką masz sytuację.
*
To pole jest wymagane.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
11
Jeśli podczas rozmowy uznamy, że współpraca ze mną rozwiąże Twoje problemy to czy jesteś w stanie zainwestować minimum 350 zł miesięcznie?
*
To pole jest wymagane.
TAK
NIE
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
12
Jakie moje materiały (rolki, filmy) najbardziej Ciebie zainteresowały?
*
To pole jest wymagane.
Opisz lub wrzuć link
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
13
Podaj swój adres email, na który z Tobą się skontaktujemy
*
To pole jest wymagane.
przyklad@przyklad.com
Powtórz adres email
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
14
Podaj swój numer telefonu
*
To pole jest wymagane.
Kierunkowy
Numer telefonu
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
15
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu analizy ankiety kwalifikacyjnej oraz umówienia i realizacji rozmowy zgodnie z
Polityką Prywatności
.
*
To pole jest wymagane.
Wyrażam zgodę
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
16
utm_medium
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
17
utm_source
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
18
utm_campaign
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
19
utm_content
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
20
utm_lm
Poprzednie
Następne
Wyślij
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
20
See All
Go Back
Wyślij
