Formulario de Solicitud de Asistencia
La United Way del Valle de Yampa estamos aqui para hacer nuestro mejor esfuerzo por brindar apoyo a las familias afectadas por los devastadores incendios forestales que afectan al Condado de Rio Blanco. Si usted o sus seres queridos se han quedado sin los recursos necesarios, por favor, complete el formulario y un representante de United Way se pondrá en contacto para ofrecer asistencia de la manera en que podamos. Agradecemos su paciencia en nuestra respuesta. Tenga en cuenta que responderemos a cada solicitud en la medida de nuestras posibilidades. Por favor, llame a la oficina de United Way si tiene preguntas: Mo Macchia, ext. #970-879-5605. 106
Nombre Completo del Contacto Principal
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Nombre
Apellido
Correo Electrónico
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ejemplo@ejemplo.com
Número de Teléfono
*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Dirección Física
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Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Código Postal
Estado / Provincia
Dirección Postal (si es diferente)
Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Código Postal
Estado / Provincia
Nombre Completo del Contacto Alternativo
Nombre
Apellido
Cómo conoce al contacto alternativo
Número de teléfono del contacto alternativo
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico del contacto alternativo
ejemplo@ejemplo.com
Condado en el que reside
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Moffat
Rio Blanco
Routt
¿Alquila o es propietario de su hogar?
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Alquiler
Propietario
¿Cuántos adultos de 18 años o más hay en el hogar?
*
¿Cuántos niños de 5 a 17 años hay en el hogar?
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¿Cuántos niños de 0 a 4 años hay en el hogar?
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¿Tiene mascotas que necesiten apoyo?
Por favor, haga una lista de todos los vehículos que posee.
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¿Qué tipos de apoyo necesita? (p. ej. alimentación, ropa, vivienda, apoyo para animales, consejería)
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¿Está recibiendo asistencia de otra organización?
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Sí
No
Si es así, por favor liste la(s) organización(es).
Enviar Solicitud
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