Formulario de Solicitud de Asistencia
La United Way del Valle de Yampa estamos aqui para hacer nuestro mejor esfuerzo por brindar apoyo a las familias afectadas por los devastadores incendios forestales que afectan al Condado de Rio Blanco. Si usted o sus seres queridos se han quedado sin los recursos necesarios, por favor, complete el formulario y un representante de United Way of the Yampa Valley se pondrá en contacto para ofrecer asistencia de la manera en que podamos. Agradecemos su paciencia en nuestra respuesta. Tenga en cuenta que responderemos a cada solicitud en la medida de nuestras posibilidades. Por favor, llame a la oficina de United Way of the Yampa Valley si tiene preguntas: #970-879-5605
Nombre Completo del Contacto Principal
*
Nombre
Apellido
Correo Electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
Número de Teléfono
*
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Dirección Física
*
Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Código Postal
Estado / Provincia
Dirección Postal (si es diferente)
Dirección
Dirección línea 2
Ciudad
Código Postal
Estado / Provincia
Nombre Completo del Contacto Alternativo
Nombre
Apellido
Cómo conoce al contacto alternativo
Número de teléfono del contacto alternativo
Por favor ingrese un número de teléfono válido.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico del contacto alternativo
ejemplo@ejemplo.com
Condado en el que reside
*
Moffat
Rio Blanco
Routt
¿Alquila o es propietario de su hogar?
*
Alquiler
Propietario
¿Cuántos adultos de 18 años o más hay en el hogar?
*
¿Cuántos niños de 5 a 17 años hay en el hogar?
*
¿Cuántos niños de 0 a 4 años hay en el hogar?
*
¿Tiene mascotas que necesiten apoyo?
Por favor, haga una lista de todos los vehículos que posee.
*
¿Qué tipos de apoyo necesita? (p. ej. alimentación, ropa, vivienda, apoyo para animales, consejería)
*
¿Está recibiendo asistencia de otra organización?
*
Sí
No
Si es así, por favor liste la(s) organización(es).
Enviar Solicitud
Should be Empty: