Formulaire d'adhésion
Quel type d’adhésion souhaitez-vous ?
*
Abonnement annuel 90$/famille (prêt de 2 jeux en même temps)
Adhésion pour de la location à l’unité (4,50$/jeu)
Quel le point de cueillette principal que vous souhaitez ?
*
Saint-Jérôme (samedi matin, au 1147 rue Langlois)
Sainte-Adèle (mardi midi, au 135 bd de Ste-Adèle)
Sainte-Anne-des-Lacs (certains dimanche matin, au centre communautaire ou au parc Henri-Piette)
Informations de la personne responsable
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Year
-
Month
Day
Date
Adresse
*
Code postal
*
Ville
*
Téléphone
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Courriel
*
example@example.com
Avez-vous un(e) conjoint(e) ?
*
Oui
Non
Retour
Suivant
Informations conjoint(e)
Nom conjoint(e)
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Year
-
Month
Day
Date
Courriel
*
example@example.com
Téléphone
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Combien avez-vous d'enfants ?
*
Veuillez sélectionner
0
1
2
3
4
5
6
Enfant 1
Informations du 1er enfant
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Year
-
Month
Day
Date
Enfant 2
Information du 2ème enfant
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Année
-
Mois
Jour
Date
Enfant 3
Information du 3ème enfant
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Année
-
Mois
Jour
Date
Enfant 4
Information du 4ème enfant
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Année
-
Mois
Jour
Date
Enfant 5
Information du 5ème enfant
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Année
-
Mois
Jour
Date
Enfant 6
Information du 6ème enfant
Nom
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Année
-
Mois
Jour
Date
Cliquez pour modifier ce texte...
Retour
Suivant
Infolettre, signature et paiement
Souhaitez-vous recevoir l’infolettre de la ludothèque par courriel (1 fois/mois) ?
*
Oui
Non
En signant ce formulaire, vous acceptez les règlements intérieurs (disponible sur le site web, aux points de cueillettes et lors des animations)
*
Merci de confirmer que vous êtes un être humain
*
Soumettre
Soumettre
Should be Empty: