• בס''ד

  • Ficha de inscrição (admissão)

    Ficha de inscrição (admissão)

    Visão geral

  • Informações Pessoais

  • Data de Nascimento:*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • תאריך
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Data de preenchimento:*
     - -
    2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
  • Atendimento:
  • Pais casados:

  • Histórico - Como se apresentava no passado?

  • O que mais incomoda atualmente ou o que deseja melhorar?

  • Desenvolvimento

  • Parto com complicações
  • Atrasos de desenvolvimento
  • Ela recebeu tratamentos paramédicos como fisioterapia, hidroterapia, terapia ocupacional/fonoaudiologia, etc.
  • Problemas médicos no passado/presente:
  • Sensibilidade alimentar
  • Sensibilidade à luz/som/tato:
  • Enurese noturna:
  • [1-Não apresenta] [2-Pouco] [3-Apresenta] [4-Muito]
    Rows

  • Efeito dos medicamentos tomados

  • Tomou algum medicamento?*
  • [1-Nada] [2-Pedaço] [3-Suficiente] [4-Muito]*
    Rows

  • Área del estudio

  • [1-Acima da média] [2-Média] [3-Ligeiramente abaixo da média] [4-Bem abaixo da média]
    Rows

  • Área social

  • [1-Nada] [2-Pedaço] [3-Sim] [4-Muito]
    Rows

  • Área emocional

  • [1-Nada] [2-Pedaço] [3-Sim] [4-Muito]
    Rows
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  • Termo de Consentimento
    O tratamento e a supervisão são realizados sob supervisao de Sharon Dayan (Psicóloga Clínica) na organização HS-Brasil.
    A confidencialidade das informações é garantida.
    Solicito assistência da organização para meu(minha) filho(a) e autorizo, quando necessário, o compartilhamento de material médico, paramédico, educacional e/ou de desenvolvimento com terapeutas ou entidades autorizadas.
    Estou ciente de que o tratamento nem sempre é eficaz para todas as pessoas e concordo em não mover ações judiciais nem reivindicações contra a organização HS-Brasil.

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