Formularz zgłoszeniowy do konkursu "Szansa na wakacje" dla rodzin z dziećmi z niepełnosprawnością.
Dane osoby kontaktowej
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Numer telefonu
Adres e-mail
*
przyklad@przyklad.com
Informacje o rodzinie
Czy w rodzinie wśród dzieci występuje niepełnosprawność?
*
Tak
Nie
Jeśli Tak, opisz rodzaj niepełnosprawności dziecka (np. wzrok, słuch, ruchowa)
Określ dochód miesięczny netto na osobę w rodzinie
Wpisz miejsce zamieszkania (miasto, województwo)
*
Uwagi / dodatkowe informacje
Wyślij zgłoszenie
Should be Empty: