Formularz zgłoszeniowy do konkursu "Szansa na wakacje" dla rodzin z dziećmi z niepełnosprawnością.
Dane osoby kontaktowej
Imię i nazwisko
*
Imię
Nazwisko
Telefon kontaktowy
*
Wpisz prawidłowy numer telefonu.
Format: (000) 000-0000.
Adres e-mail
*
przyklad@przyklad.com
Informacje o rodzinie
Czy w rodzinie wśród dzieci występuje niepełnosprawność?
*
Tak
Nie
Jeśli Tak, opisz rodzaj niepełnosprawności dziecka (np. wzrok, słuch, ruchowa)
Określ dochodód miesięczny netto na osobę w rodzinie
Uwagi / dodatkowe informacje
Wyślij zgłoszenie
Should be Empty: