• Reiseimpfberatung & medizinische Anamnese

  • Hinweise zur Datenerhebung Die im folgenden Formular erhobenen Daten dienen ausschließlich der Erstellung eines individuellen reisemedizinischen Beratungsberichts sowie der Einschätzung möglicher gesundheitlicher Risiken für Ihr Reiseziel. Bitte beachten Sie, dass es sich hierbei um eine vorbereitende Datenerhebung handelt. Dieses Formular ersetzt keine persönliche ärztliche Beratung. Ihre Angaben können besondere Kategorien personenbezogener Daten gemäß Art. 9 DSGVO (Gesundheitsdaten) enthalten. Die Verarbeitung erfolgt ausschließlich zu medizinischen Zwecken und unter Beachtung der geltenden Datenschutzbestimmungen.

    Zeitaufwand: ca. 5-10 Minuten

  • Ihr Ziel und persönlichen Daten

  • Was ist Ihr Ziel der Reiseberatung?*
  • Geburtsdatum*
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  • Ihr Versicherungsstatus

  • Bitte tragen Sie hier den Namen Ihrer Krankenkasse ein: *

  • Ihre Reisedaten

  • Bitte geben Sie im Folgenden Ihr Reiseziel bzw. Reiseziele sowie jeweils Reisebeginn und -ende an.

    Sollten Sie mehr als drei Reiseziele bereisen, können Sie weiter unten in dem unten aufgeführten Textfeld ihre vollständige Reise eingeben/ergänzen.

  • Reisebeginn (Reiseziel 1)
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  • Reiseende (Reiseziel 1)
     . .
  • Reisebeginn (Reiseziel 2)
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  • Reiseende (Reiseziel 2)
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  • Reisebeginn (Reiseziel 3)
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  • Reiseende (Reiseziel 3)
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  • Bitte wählen Sie die Art der Reise aus (Mehrfachauswahl möglich):*

  • Medizinische Anamnese

  • Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?*
  • Haben Sie eine der folgenden Vorerkrankungen (Mehrfachauswahl möglich)?*
  • Sind Sie schwanger oder stillend?*
  • Leiden Sie unter einer Immunsuppression?*
  • Frühere Impfreaktionen?*
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  • Ihre Buchung

    Gewählte Beratung: Länderspezifische reisemedizinische Beratung (1 Land)

     

    Gesamtpreis: 50,00 €

  • Ihre Buchung

    Gewählte Beratung: Länderspezifische reisemedizinische Beratung (2–3 Länder)

     

    Gesamtpreis: 95,00 €

  • Ihre Buchung

    Gewählte Beratung: Weltreise (mehrere Länder

     

    Gesamtpreis: 145,00 €

  • Ihre Buchung

    Gewählte Beratung: Beratung zu Malariaprophylaxe

     

    Gesamtpreis: 30,00 €

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