• Renseignements personnels

  • Coordonnées

  • Format: (000) 000-0000.
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  • Avez-vous accès à Internet à la maison ?*

  • Personne contact

  • Format: (000) 000-0000.
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  • Situation visuelle et besoin(s)

  • Comment définiriez-vous votre vision ?*
  • L'atteinte est-elle présente depuis la naissance ?*
  • Avez-vous besoin d'un accompagnement d'un guide lors de nos activités ?*

  • Consentement et autorisations

  • Droit à l’image : j’autorise l’organisme à utiliser et diffuser, à titre gratuit, des photographies ou vidéos me représentant (site web, médias sociaux, rapports annuels)*
  • Partage d’information : j’autorise l’insertion d’un pictogramme signalant ma condition visuelle dans mon dossier de l’hôpital et du CLSC afin d’adapter mon suivi*
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