Fiche D'inscription MEXI DANCE 26-27

Fiche D'inscription MEXI DANCE 26-27

( Association mexirock)
Adhérent / Coordonnées
Nouveau / Réinscription
Nom
Prénom
Date de naissance ( si nouvelle inscription )

JourMoisAnnée
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearDate
Adresse (si nouvelle inscription ou changement )
Ville
Si enfant : personnes autorisées à récupérer au cours
Informations médicales ou particulières : (Merci de nous indiquer toute information susceptible d'être utile pour assurer la sécurité et le bon déroulement des cours , ou que vous avez simplement besoin de nous signaler (allergies, asthme, épilepsie, blessures, traitement en cours, besoins spécifiques, ...etc )
Email(si nouvelle inscription ou changement )
exemple@exemple.com
Tel( si nouvelle inscription ou changement )

Indicatif régionalNuméro de téléphone
Cours / Paiement
Cours Enfant - Pré ados - Ados (-16ANS)
Cours ADOS (+15 ANS) - ADULTES
FORFAIT ENFANT -16 ANS ( adhésion de 10€ à rajouter )
FORFAIT ADULTES +16 ANS ( adhésion de 10€ à rajouter )
MOYEN DE PAIEMENT
Si paiement en chèque nombre d'échéance
Échéances de paiement
Validation / Signature
Conditions générales d'adhésion : En cas d'arrêt de l'activité pour quelque motif que ce soit (maladie, déménagement, convenance personnelle ou tout autre motif), l'abonnement est personnel, non cessible, non récupérable et non remboursable.Toute résiliation à l'initiative de l'adhérent n'entraîne aucun remboursement, total ou partiel. Les sommes versées ou restant dues demeurent acquises à l'Association MEXI ROCK.En cas de problème de santé, toute personne souhaitant adhérer à l'Association MEXI ROCK devra fournir un certificat médical attestant de son aptitude à pratiquer la discipline choisie. L'intégralité de l'abonnement est due dès la souscription du contrat, pour le montant correspondant à la durée de l'engagement. L'acceptation d'un paiement échelonné constitue uniquement une facilité de paiement et ne remet en aucun cas en cause l'exigibilité de la totalité de la somme due. En signant le présent formulaire, l'adhérent reconnaît expressément son engagement à régler l'intégralité du montant de son abonnement, y compris en cas d'interruption volontaire de sa participation aux cours ou de résiliation anticipée, sauf disposition légale contraire. En cas de défaut de paiement, l'Association MEXI ROCK se réserve le droit d'engager toute procédure nécessaire au recouvrement des sommes restant dues.L'adhérent autorise l'Association MEXI ROCK à utiliser son image, captée dans le cadre des activités de l'association (cours, répétitions, spectacles, événements ou séances photos) ( sauf cas à part nous le signaler ) , à des fins de communication, de promotion et de commercialisation de supports tels que les photos de groupe ou tout autre support de présentation de l'association.L'adhérent reconnaît que cette autorisation est consentie à titre gratuit et renonce à toute demande de rémunération, indemnisation ou compensation financière, quelle que soit la nature, l'étendue ou le support de diffusion des images, pour toute la durée de leur exploitation.
Fait à (ville)
Date de signature

MoisJourAnnée
2 digit month, 2 digit day, 4 digit yearDate
Signature de l’adhérent
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Cours / Paiement

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