Žiadanka na vyšetrenie v GE centre
Vyplňte údaje pacienta a odošlite žiadanku, ktorú vám systém vygeneruje ako PDF a odošle na Váš email. Termín vyšetrenia pridelíme obratom.
Žiadam vyšetrenie
*
Vyberte možnosť
ERCP
EUS
Iné....
Meno referujúceho lekára (A a P kód atest. lekára)
*
Odosielajúce pracovisko
*
E-mail referujúceho lekára
*
Telefónne číslo referujúceho lekára
*
Meno a priezvisko pacienta
*
Meno
Priezvisko
Rodné číslo pacienta
*
Bydlisko pacienta
*
ID hospitalizačného prípadu
Telefónne číslo na pacienta
Poisťovňa pacienta
*
Vyberte možnosť
VšZP 25
Dôvera 24
Union 27
Dôvod vyšetrenia/ krátka epikríza
*
Závažné komorbidity
Alergie
*
Abúzy
*
Aktuálna medikácia
*
Protizrážavá liečba (antikoagulačná, antiagregačná + odkedy pauzovaná)
*
Výsledky z USG/ CT/ MRI/ MRCP
Výsledky posledných krvných testov (biochémia + KO+ koagulačné+ onkomarkery ak sú )
Príloha (sprievodná dokumentácia, výsledky vyšetrení a pod.)
Odoslať súbor
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Vytlačenú žiadanku prosíme podpísať a oraziť.
V Deň vyšetrenia ERCP prosím podať indometacin 100mg čípok per rectum
Prosím verifikuj že si človek
*
Odoslať žiadanku
Should be Empty: