Der große Hüft- und Knie-Check des ENDOPROTHETICUM

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WO HABEN SIE DIE HAUPTBESCHWERDEN?WÄHLEN SIE DAS PASSENDE GELENK ODER DIE PASSENDEN GELENKE AUS

Hüfte rechts

Hüfte links

Knie rechts

Knie links

Beide Hüften

Beide Knie

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WIE LANGE BESTEHEN DIE BESCHWERDEN?WÄHLEN SIE DEN PASSENDEN ZEITRAUM AUS

Weniger als 3 Monate

3 bis 12 Monate

1 bis 3 Jahre

Länger als 3 Jahre

3

WIE STARK SIND IHRE SCHMERZEN AKTUELL?WÄHLEN SIE EINE ZAHL VON 0 BIS 10 FÜR IHRE SCHMERZSTÄRKE

0=kein Schmerz; 10=maximaler Schmerz

4

HABEN SIE SCHMERZEN BEIM GEHEN?WÄHLEN SIE DIE ZUTREFFENDE ANTWORT AUS

Nein

Gelegentlich

Regelmäßig

Nahezu immer

5

WIE WEIT KÖNNEN SIE SCHMERZFREI GEHEN?WÄHLEN SIE DIE ZUTREFFENDE SCHMERZFREIE GEHSTRECKE AUS

Mehr als 5 Kilometer

1 bis 5 Kilometer

500 Meter bis 1 Kilometer

Weniger als 500 Meter

6

HABEN SIE SCHMERZEN BEIM TREPPENSTEIGEN?WÄHLEN SIE DIE ZUTREFFENDE ANTWORT AUS

Nein

Gelegentlich

Häufig

Immer

7

HABEN SIE SCHMERZEN NACHTS ODER IN RUHE?WÄHLEN SIE DIE ZUTREFFENDE ANTWORT AUS

Nein

Gelegentlich

Regelmäßig

Nahezu jede Nacht

8

BENÖTIGEN SIE SCHMERZMITTEL?WÄHLEN SIE DIE ZUTREFFENDE ANTWORT AUS

Nein

Selten

Regelmäßig

Täglich

9

WURDE BEREITS EINE ARTHROSE FESTGESTELLT?WÄHLEN SIE DIE ZUTREFFENDE ANTWORT AUS

Ja

Nein

Unklar

10

WURDE IHNEN BEREITS EIN KÜNSTLICHES GELENK EMPFOHLEN?WÄHLEN SIE DIE ZUTREFFENDE ANTWORT AUS

Nein

Hüftprothese

Knieprothese oder Teilgelenk

Beides

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HABEN SIE BEREITS RÖNTGENBILDER?

JANEIN

12

HABEN SIE BEREITS MRT AUFNAHMEN?

JANEIN

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WAS MÖCHTEN SIE ERREICHEN?WOMIT KÖNNEN WIR IHNEN HELFEN? WÄHLEN SIE DIE ZUTREFFENDEN ANTWORTEN AUS

Weniger Schmerzen

Wieder besser gehen können

Sportfähigkeit verbessern

Zweitmeinung erhalten

Operation vermeiden

Information zur Hüftprothese

Information zur Knieprothese

Information zum Teilgelenkersatz

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BEI WELCHER KRANKENKASSE SIND SIE VERSICHERT?SIND SIE PRIVAT ODER GESETZLICH VERSICHERT? BITTE GEBEN SIE DEN NAMEN DER KRANKENKASSE AN.

Je nach Krankenkasse ist eine Behandlung auch für gesetzlich Versicherte problemlos möglich!

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PERSÖNLICHE ANGABENBITTE GEBEN SIE IHREN NAMEN AN

Vorname

Nachname

16

WOHNORTBITTE GEBEN SIE IHREN WOHNORT AN

Wohnort inklusive Postleitzahl

17

E-MAILBITTE GEBEN SIE IHRE E-MAIL-ADRESSE AN

beispiel@beispiel.de

18

TELEFONNUMMERBITTE GEBEN SIE IHRE TELEFONNUMMER AN

Vorwahl

Telefonnummer

19

HABEN SIE RÖNTGENBILDER, BEFUNDE ODER ARZTBERICHTE?GERNE KÖNNEN SIE UNS AUSGEWÄHLTE BILDER ODER DOKUMENTE ZUR VERFÜGUNG STELLEN

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EINVERSTÄNDNIS

Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben zum Zweck der Kontaktaufnahme und medizinischen Ersteinschätzung verarbeitet werden.

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JETZT KOSTENLOSE ERSTEINSCHÄTZUNG ANFORDERN* Dies ist ein Pflichtfeld.Nach Eingang Ihrer Angaben wird Ihre Anfrage durch das Team des ENDOPROTHETICUM Rhein-Main geprüft. Wir melden uns anschließend persönlich bei Ihnen, um die nächsten Schritte zu besprechen.