Anamnesebogen
Für einen optimalen Start in unsere Ernährungsberatung bitte ich Dich, kurz die folgenden Fragen zu beantworten. Die Angaben sind überwiegend freiwillig, nur wenige Angabe sind Pflichtfelder - teile gern, was Du für wichtig hältst, um gut mit mir arbeiten zu können.
Persönliche Daten
Name
*
Vorname
Nachname
E-Mail-Adresse
*
Telefonnummer
Ausgeübte Tätigkeit
z.B. Büroangestellte, Rentner
Körperliche Belastung während der Arbeit (falls zutreffend)
keine Belastung
1
2
3
4
starke Belastung
5
1 is keine Belastung, 5 is starke Belastung
Gewicht (in kg)
Körpergröße (in cm)
Gesundheitliche Situation
freiwillige Angaben!
Bekannte Erkrankungen
Medikamente und/oder Nahrungsergänzungsmittel
Allergien/Unverträglichkeiten
Alltag & Lebensstil
momentanes Stresslevel
tiefenentspannt
1
2
3
4
sehr gestresst
5
1 is tiefenentspannt, 5 is sehr gestresst
Bewegung/Sport (Stunden pro Woche)
Art der Bewegung/Sportart
Schlafdauer pro Nacht (in Stunden)
Aktuelle Ernährung
Bist Du bereit, ein Ernährungstagebuch zu führen?
*
Ja
Nein
Falls ja: In welcher Form möchtest Du das Ernährungstagebuch führen?
*
Per App
Klassisches Ernährungsprotokoll (Vorlage der Deutschen Gesellschaft für Ernährung)
Wenn App: Welche App möchtest Du nutzen?
Ziele
Warum möchtest Du Deine Ernährungsweise verändern?
*
Was soll sich in den nächsten 3 Monaten verbessern?
*
Was wäre ein realistischer erster Schritt?
*
Datenschutzhinweis: Ihre Angaben werden vertraulich behandelt und ausschließlich zur Vorbereitung und Durchführung der Ernährungsberatung verwendet.
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