Korte evaluatie van je traject
We horen graag waarom je twijfelt of voortijdig wilt stoppen, sinds wanneer dit is en wat je nodig hebt om door te gaan.
naam
telefoonnummer
Voer een geldig telefoonnummer in
Format: +31 600000000.
locatie
*
maak een keuze
Amsterdam
Apeldoorn
Ede
Hilversum
Hoofddorp
Leiderdorp
Wormerveer
Zwolle
startdatum
-
Day
-
Month
Year
Date
Wat is voor jou de belangrijkste reden om te stoppen of te twijfelen?
*
Effect onvoldoende (minder resultaat dan verwacht)
Bijwerkingen (klachten door medicatie)
Kosten / waarde (voelt te duur voor wat het oplevert)
Begeleiding onvoldoende (te weinig contact of ondersteuning)
Medicatie / praktisch probleem (problemen met levering of praktische zaken)
Motivatie / gedrag (moeite met volhouden)
Anders
Kun je dit kort toelichten?
Wanneer begon je te twijfelen?
*
Week 1–2 (net gestart)
Week 3–4 (rond eerste vervolg)
Week 5–8 (middenfase)
Week 9–12 (later in traject)
Later
Wat heb je nodig om door te gaan en het traject af te ronden?
Mogen we contact met je opnemen om dit samen te bespreken?
Ja graag
Nee
Verzenden
Should be Empty: