Formulario de Ingreso
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Casado(a)
Separado(a)
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Mensaje de texto
Correo electrónico
Detalles del incidente
Tipo de incidente
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Accidente de auto
Accidente de motocicleta
Accidente de camión
Resbalón / tropiezo y caída
Otro
Si fue otro, descríbelo
Fecha del incidente
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Mes
-
Día
Año
Fecha
Hora del incidente
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Lugar (dirección, intersección o nombre del negocio)
Condado donde ocurrió
Describe cómo ocurrió el incidente
Detalles del accidente de vehículo
¿Cuál era tu rol?
Conductor(a)
Pasajero(a)
Peatón
Ciclista
Número de vehículos involucrados
¿La policía respondió y elaboró un reporte del accidente?
Sí
No
Número del reporte (si lo conoces)
¿Te dieron una multa o citación?
Sí
No
Tu compañía de seguro de auto
Seguro del otro conductor (si lo conoces)
¿Conducías un vehículo de trabajo o de la empresa?
Sí
No
Detalles del resbalón / tropiezo y caída
¿Dónde ocurrió la caída (tienda, acera, casa, etc.)?
Nombre del dueño de la propiedad o del negocio
¿Qué causó la caída (piso mojado, superficie despareja, etc.)?
¿Se presentó un reporte del incidente con el negocio?
Sí
No
¿Hubo testigos?
Sí
No
Lesiones y atención médica
¿Resultaste lesionado(a)?
Sí
No
Describe tus lesiones
¿Recibiste atención médica?
Sí
No
¿Dónde recibiste atención?
Emergencias / hospital
Centro de urgencias
Médico de cabecera
Quiropráctico
Especialista
Otro
¿Todavía estás en tratamiento?
Sí
No
¿Dónde estás en tratamiento?
¿Tienes seguro médico?
Sí
No
¿Cuál es el nombre de tu compañía de seguro médico?
¿Tienes Medicare, Medicaid o ambos?
Medicare
Medicaid
Ambos
¿Faltaste al trabajo a causa del incidente?
Sí
No
Días/semanas de trabajo perdidos aprox.
Historial legal y seguros
¿Has contratado o hablado con otro abogado sobre esto?
Sí
No
¿Cuál es el nombre del abogado?
¿Reportaste el accidente a tu compañía de seguro? (solo accidentes de auto)
Sí
No
Compañía de seguro e información del reclamo
¿Te ha contactado alguna compañía de seguro?
Sí
No
Compañía de seguro / ajustador / número de reclamo
¿Has dado una declaración grabada a alguna compañía de seguro?
Sí
No
¿Alguna compañía de seguro te ha ofrecido un acuerdo?
Sí
No
¿Cómo te enteraste de nosotros?
Referido
Internet / Google
Redes sociales
Cliente que regresa
Otro
Si fue otro, ¿cómo te enteraste de nosotros?
Referido por (nombre)
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