• Image field 1

  • ULBGC MEMBERSHIP APPLICATION

    Lindblom

  • Primary Parent/Guardian- Padre/Madre o Tutor Principal

  • Format: (000) 000-0000.

  • MEMBER INFORMATION/Información del Miembro

  • Date of Birth/Fecha de nacimiento*
     / /
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Gender/Género*
  • Racial/Ethnic Identity* (Check all that apply) Identidad Racial/Étnica (Marque todas las opciones que correspondan)*
  • Is child in foster care? ¿El niño(a) está en cuidado de crianza temporal?

  • ADDRESS INFORMATION/Información de Dirección

  • Image field 16

  • UNION LEAGUE
    BOYS & GIRLS CLUBS

  • ULBGC MEMBERSHIP APPLICATION

  • SCHOOL INFORMATION/Información Escolar

  • School Lunch/Almuerzo Escolar

  • HOUSEHOLD DEMOGRAPHICS/Datos Demográficos del Hogar

  • The following information is collected for grant reporting and funding purposes. ULBGC keeps this information confidential and uses it only in aggregate.
    La siguiente información se recopila con fines de informes y financiamiento. ULBGC mantiene esta información confidencial y la utiliza únicamente de forma agregada.

  • Member Lives With* (Please check one box) El Miembro Vive Con (Por favor marque solo una opción)*
  • Housing Type/Tipo de Vivienda*
  • Image field 31

  • ULBGC MEMBERSHIP APPLICATION

  • Household Income Range/Rango de Ingresos del Hogar
  • Assistance Programs (Check all that apply)/Programas de Asistencia (Marque todas las opciones que correspondan)*

  • MILITARY PARTICIPATION Participación Militar

  • Does this child's family include a parent or guardian in the military? ¿La familia de este niño(a) incluye a un padre, madre o tutor que pertenece a las fuerzas armadas?

  • ALLERGIES Alergias

  • Image field 43

  • ULBGC MEMBERSHIP APPLICATION

  • Please indicate any allergies your child has. This information is used to help keep your child safe while participating in Club programs.
    Por favor indique cualquier alergia que tenga su hijo(a). Esta información se utiliza para ayudar a mantener a su hijo(a) seguro(a) mientras participa en los programas del Club.

  • Food Allergies (Check all that apply)/Alergias Alimentarias (Marque todas las opciones que correspondan)*
  • Environmental Allergies (Check all that apply)/Alergias Ambientales (Marque todas las opciones que correspondan)*
  • Medicine Allergies (Check all that apply)/Alergias a Medicamentos (Marque todas las opciones que correspondan)*
  • Other Allergies (Check all that apply)/Otras Alergias (Marque todas las opciones que correspondan)*

  • HEALTH & MEDICAL INFORMATION/Información de Salud y Médica

  • Diagnosed Medical Conditions (Check all that apply)/Condiciones Médicas Diagnosticadas (Marque todas las opciones que correspondan)*
  • Additional Support in School or Community (Check all that apply)/ Apoyos Adicionales en la Escuela o la Comunidad (Marque todas las opciones que correspondan)
  • Image field 60

  • ULBGC MEMBERSHIP APPLICATION

  • Does your child use an EpiPen? ¿Su hijo(a) usa un EpiPen?
  • Does your child use an inhaler? ¿Su hijo(a) usa un inhalador?
  • Does your child use insulin? ¿Su hijo(a) usa insulina?
  • Is your child able to self-administer medication? ¿Su hijo(a) puede administrarse medicamentos por sí mismo(a)?

  • EMERGENCY CONTACTS Contactos de Emergencia

  • Please provide a minimum of 2 emergency contacts aside from parents and guardians.
    Por favor proporcione un mínimo de dos contactos de emergencia que no sean padres o tutores.

  • Emergency Contact #1/Contacto de Emergencia 1

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Authorized for Pick-Up? ¿Autorizado(a) para recoger al menor?*

  • Emergency Contact #2/Contacto de Emergencia 2

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Authorized for Pick-Up? ¿Autorizado(a) para recoger al menor?*
  • Image field 79

  • Emergency Contact #3/Contacto de Emergencia 3

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Authorized for Pick-Up? ¿Autorizado(a) para recoger al menor?

  • Emergency Contact #4/Contacto de Emergencia 4

  • Format: (000) 000-0000.
  • Format: (000) 000-0000.
  • Authorized for Pick-Up? ¿Autorizado(a) para recoger al menor?
  • Image field 96

  • ULBGC MEMBERSHIP APPLICATION

  • INSURANCE INFORMATION/Información del Seguro Médico

  • Providing insurance information is optional and is used only in case of emergencies.
    Proporcionar información del seguro es opcional y se utiliza únicamente en caso de emergencia.

  • ACKNOWLEDGEMENT & SIGNATURES/Reconocimiento y Firmas

  • I have read and completed this membership application and understand the rules and expectations of the Union League Boys & Girls Clubs. I request that my child be admitted into membership and agree that the Union League Boys & Girls Clubs will not be held responsible for accidents or injuries that may occur while my child is participating in Club programs or activities.

    He leído y completado esta solicitud de membresía y entiendo las reglas y expectativas de los Union League Boys & Girls Clubs. Solicito que mi hijo(a) sea admitido(a) como miembro y acepto que los Union League Boys & Girls Clubs no serán responsables por accidentes o lesiones que puedan ocurrir mientras mi hijo(a) participa en los programas o actividades del Club.

    I give consent for photographs and/or videos in which my child may appear to be used for programmatic, promotional, and reporting purposes of the Union League Boys & Girls Clubs. I also give permission for my child to participate in outcome measurement tools and surveys and authorize the Club to receive academic information, including grades, from my child's school for reporting and evaluation purposes.

    Doy mi consentimiento para que fotografías y/o videos en los que aparezca mi hijo(a) sean utilizados con fines programáticos, promocionales y de informes de los Union League Boys & Girls Clubs. También autorizo a que mi hijo(a) participe en herramientas de medición de resultados y encuestas, y permito que el Club reciba información académica, incluyendo calificaciones, de la escuela de mi hijo(a) para fines de evaluación y reportes.

  • Date/Fecha:*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • The Union League Boys & Girls Clubs adhere to the Illinois Afterschool Quality Standards. Our programs are not licensed or regulated by DCFS.
    Los Union League Boys & Girls Clubs cumplen con los Estándares de Calidad de Programas Extraescolares de Illinois.
    Nuestros programas no están licenciados ni regulados por DCFS.
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