• Reiseimpfberatung & medizinische Anamnese

  • Hinweise zur Datenerhebung Die im folgenden Formular erhobenen Daten dienen ausschließlich der Erstellung eines individuellen reisemedizinischen Beratungsberichts sowie der Einschätzung möglicher gesundheitlicher Risiken für Ihr Reiseziel. Bitte beachten Sie, dass es sich hierbei um eine vorbereitende Datenerhebung handelt. Dieses Formular ersetzt keine persönliche ärztliche Beratung. Ihre Angaben können besondere Kategorien personenbezogener Daten gemäß Art. 9 DSGVO (Gesundheitsdaten) enthalten. Die Verarbeitung erfolgt ausschließlich zu medizinischen Zwecken und unter Beachtung der geltenden Datenschutzbestimmungen.

    Zeitaufwand: ca. 5-10 Minuten

  • Ihr Ziel und persönlichen Daten

  • Was ist ihr Ziel der Reiseberatung (Mehrfachauswahl möglich)?:*
  • Geburtsdatum*
     . .

  •  -
  • Ihr Versicherungsstatus

  • Bitte tragen Sie hier den Namen Ihrer Krankenkasse ein: *

  • Ihre Reisedaten

  • Bitte geben Sie im Folgenden Ihr Reiseziel bzw. Reiseziele sowie jeweils Reisebeginn und -ende an.

    Sollten Sie mehr als drei Reiseziele bereisen, können Sie weiter unten in dem unten aufgeführten Textfeld Ihre vollständige Reise oder weitere Informationen eingeben/ergänzen.

  • Reisebeginn (Reiseziel 1)
     . .
  • Reiseende (Reiseziel 1)
     . .
  • Reisebeginn (Reiseziel 2)
     . .
  • Reiseende (Reiseziel 2)
     . .
  • Reisebeginn (Reiseziel 3)
     . .
  • Reiseende (Reiseziel 3)
     . .
  • Bitte wählen Sie die Art der Reise aus (Mehrfachauswahl möglich):*
  • Medizinische Anamnese

  • Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?*
  • Haben Sie eine der folgenden Vorerkrankungen (Mehrfachauswahl möglich)?*
  • Sind Sie schwanger oder stillend?*
  • Leiden Sie unter einer Immunsuppression?*
  • Frühere Impfreaktionen?*
  • Dateien durchsuchen
    Dateien hierher ziehen
    Datei wählen
    Cancelof
  • Ihr Wunschtermin

  • Nach dem Absenden des Formulars wird sich die Arztpraxis zeitnah mit Ihnen in Verbindung setzen. Bitte geben Sie vorab Ihre bevorzugten Verfügbarkeiten an:
  • Rechtliche Einwilligungen

  • Preisinformation Gelbfieberimpfung

    Sehr geehrte Reisende, sehr geehrter Reisender,

    die von Ihnen gewünschte Impfung gegen Gelbfieber ist keine Pflichtleistung der gesetzlichen oder privaten Krankenkassen. Bitte informieren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse, inwieweit Ihnen die Kosten für den Impfstoff und die Durchführung der Impfungen erstattet werden.

    Beratungsleistung(en):
    Die verpflichtend vorgeschriebene ärztliche Beratung zur Gelbfieberimpfung besteht aus:
    › Erhebung Ihrer Gesundheitsvorgeschichte (Anamnese)
    › Auswertung der von Ihnen zur Verfügung gestellten Reiseplanung
    › Auswertung Ihres Impfpasses
    › Information zum Impfstoff und zum Impfprozess
    › Beantwortung Ihrer Fragen

    Wir stellen Ihnen reisemedizinische Leistungen nach der ärztlichen Gebührenordnung GOÄ in Rechnung, hierbei kommen folgende (Analog-)Positionen zum Ansatz:

      GOÄ-Ziffer Faktor  
    Beratung / Erörterung vor Fernreise GOÄ A34 2,3 € 40,23
    Einzelimpfung GOÄ 375 2,3 € 10,72
    Impfstoffkosten Stamaril ® (incl. MwSt.) Einkaufspreis 1 € 60,99
    Summe     € 111,94

    Besondere Situation(en):
    Es kann aus medizinischen Gründen vorkommen, dass Sie möglicherweise nicht gegen Gelbfieber geimpft werden dürfen (obwohl es für Ihr Reiseziel eigentlich sinnvoll wäre oder sogar für die Beantragung eines Visums oder für die Einreise vorgeschrieben ist).
    Gründe hierfür können zum Beispiel sein:
    · das Lebensalter
    · Erkrankungen, die möglicherweise die Immunabwehr herabsetzen
    · Allergien/Unverträglichkeiten
    · die (erforderliche) Einnahme bestimmter Medikamente

    In solchen Fällen können wir Ihnen eine ärztliche Bescheinigung ausstellen, die in
    mehreren Sprachen bestätigt, dass Sie nicht geimpft werden dürfen. Diese Bescheinigung wird in der Regel international anerkannt.
    Für die Ausstellung einer solchen Bescheinigung berechnen wir (zusätzlich zur
    Beratungsleistung nach A34):

      GOÄ-Ziffer Faktor  
    Ausstellung einer kurzen Bescheinigung 70 2,3 € 5,36

    Sollte sich während des Beratungsgesprächs zur Gelbfieberimpfung herausstellen, dass Sie noch weitere reisemedizinische Beratungsinhalte wünschen (z.B. Beratung zu Malariaprophylaxe, weitere Impfungen etc.), so beraten wir Sie auch hierzu sehr gerne.
    Wir behalten uns allerdings vor, in diesem Fall ein höheres Beratungshonorar anzusetzen.

     

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    Preisinformation Reiseimpfberatung

    Sehr geehrte Reisende, sehr geehrter Reisender,

    die Kostenerstattung für die von Ihnen gewünschte reisemedizinische Beratung sowie für ggfs. erforderliche Reiseimpfungen ist keine Pflichtleistung der gesetzlichen oder privaten Krankenkassen, viele Kassen erstatten jedoch inzwischen zumindest anteilig. Bitte informieren Sie sich bei Ihrer Krankenkasse, inwieweit Ihnen die Kosten für die Beratungsleistungen, für Impfstoffe und die Durchführung der Impfungen erstattet werden.

    Eine ärztliche Beratung vor der Durchführung einer Impfung und zu den Impfstoffen ist obligatorisch, hierauf kann in keinem Fall verzichtet werden!

    Beratungsleistung(en):
    Das reisemedizinische Beratungsgespräch wird – je nach Reiseziel und Art und Dauer
    der Reise - bestehen aus:
    › Erhebung Ihrer Gesundheitsvorgeschichte (Anamnese)
    › Auswertung der von Ihnen zur Verfügung gestellten Reiseplanung
    › Auswertung Ihres Impfpasses
    › Erstellung eines Impfplanes und ggf. einer Prophylaxe-Empfehlung (z.B. Malaria)
    › ggf. schriftliche Informationen für die geplante Reise

    Wir stellen Ihnen reisemedizinische Leistungen nach der ärztlichen Gebührenordnung GOÄ in Rechnung, hierbei können folgende Analogpositionen zum Ansatz kommen (1,0 bis 3,5-facher Satz je nach Aufwand):

        von bis
    Beratung / Erörterung vor Fernreise A34 € 17,49 € 61,20
    Erstellung eines Impfplans A76 € 4,08 € 14,28
    Beratung einer Bezugsperson (bei Kindern) A4 € 12,82 € 44,88
    nur in besonderen Fällen, z.B. bei umfangreichen und/oder schwerwiegenden Vorerkrankungen      
    ausführliche Erhebung der Vorgeschichte A30    

     

    Jede reisemedizinische Beratung wird immer individuell unterschiedlich sein, deshalb ist es leider nicht möglich, bereits im Voraus das Beratungshonorar ganz genau festzulegen.
    Es handelt sich bei den genannten Beträgen also um einen möglichen Kostenrahmen.

    Impfleistung(en): (GOÄ 2,3-facher Satz, hinzu kommen jeweils die Kosten für die Impfstoffe selbst, hier berechnen wir unseren eigenen aktuellen Einkaufspreis)

    Einzelimpfung 375 € 10,72
    Parallelimpfung (zusätzlich, bei mehreren Impfungen) 377

    € 6,69

    Untersuchungen:
    Bei manchen Impfungen ist zuvor eine kurze Untersuchung zur Feststellung der
    Impffähigkeit erforderlich (GOÄ 2,3-facher Satz):

    symptombezogene Untersuchung 5 € 10,72
  • Datum*
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