Consentimiento Informado — Estudio de Sueño Domiciliario
Completa tus datos, revisa la información del estudio y marca todas las declaraciones para poder firmar y enviar tu consentimiento digital.
Datos del paciente
Nombre completo
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Fecha de nacimiento
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Correo electrónico
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example@example.com
Ciudad de residencia
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Fecha del estudio
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Month
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Day
Year
Date
Declaración
Declaración de consentimiento
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Fui informado/a del procedimiento, objetivo y limitaciones del estudio
Recibí y comprendo las instrucciones de colocación del equipo
Autorizo la grabación y análisis de mis datos fisiológicos nocturnos
Mis datos serán tratados con confidencialidad y uso exclusivamente clínico
Me comprometo a devolver el equipo antes de las 12:00 pm del día siguiente al estudio
En caso de daño o pérdida del equipo, acepto el cobro correspondiente al valor del dispositivo
Firma digital
Costo del estudio: $5,000 MXN Depósito de garantía del equipo (reembolsable al regresar el equipo): $1,500 MXN Total al recoger el equipo: $6,500 MXN
Firma del paciente
*
CONFIRMO QUE LA FIRMA ANTERIOR ES MÍA Y QUE ACEPTO LOS TÉRMINOS DE ESTE CONSENTIMIENTO INFORMADO EN SU TOTALIDAD.
*
Confirmo que la firma anterior es mía y que acepto todos los términos de este consentimiento informado
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