Questionnaire santé naturelle
Les informations recueillies dans ce questionnaire ont pour but de préparer au mieux votre bilan santé naturelle et d'adapter les propositions. Elles ne se substituent en aucun cas à un avis ou un suivi médical.
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NOM Prénom
Âge
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Numéro de téléphone
Mail
Quel est aujourd'hui votre principal challenge santé ?
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Sommeil
Digestion
Stress/anxiété
Déséquilibre hormonal
inflammation chronique
Autre
Comment évalueriez-vous votre niveau d'énergie global en ce moment ?
Bas
Bon
Moyen
Très bon
Comment est votre sommeil actuellement ?
Difficulté d'endormissement
Réveils nocturnes
Sommeil non réparateur
Bonne qualité de sommeil
Sur une échelle de 0 à 10, comment évalueriez-vous votre niveau de stress actuel ? (0= très calme / 10= très élevé)
0-3
4-6
7-9
10
Ressentez-vous régulièrement l'une ou plusieurs de ces sensations ?
Nervosité / agitation
Irritabilité
Anxiété
Epuisement
Difficulté à lâcher prise
Sensation de surcharge
Autre
Comment décririez-vous votre état émotionnel ces dernières semaines ?
Stable
Emotions intenses
Hypersensibilté
Tristesse persistante
Perte de motivation
Je ne sais pas trop
Autre
Avez-vous actuellement des troubles digestifs ?
Jamais ou quelques fois par an
Une ou deux fois par mois
Une fois par semaine
Plus d'une fois par semaine
Tous les jours
Avez-vous des inconforts digestif ?
Aucun en particulier
Reflux / brûlures
Douleurs abdominales
Transit irrégulier
Ballonnements
Autre
Ressentez-vous des douleurs physiques régulières ?
Articulaires
Maux de dos
Musculaires
Douleur chronique
Maux de tête
Autre
Avez-vous connaissance de pathologies ou troubles diagnostiqués ?
Maladie auto-immune
Diabète, trouble de la glycémie
Trouble cardio-vasculaire
Trouble neurologique
Trouble hormonal (endométriose, SOPK, ménopause,...)
Asthme ou trouble respiratoire
Problème de thyroïde
Trouble dépressif
Autre
Êtes-vous actuellement sous traitement médical ?
Oui
Non
Avez-vous déjà eu des réactions ou sensibilités avec les huiles essentielles ou compléments alimentaires ?
Oui
Non
Êtes-vous concerné (e) par l'une de ces situations ?
Grossesse
Projet de grossesse
Allaitement
Aucune situation particulière
Projet de grossesse
Soumettre
Jennifer ANDRIEU - Conseillère DOTERRA
06 33 62 60 37 - interieurementsoi@gmail.com
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