• Autorisation parentale

  • Format: 00 00 00 00 00.
  • Enfant 1 - Date de naissance
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  • Enfant 2 - Date de naissance
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  • Enfant 3 - Date de naissance
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  • Enfant 4 - Date de naissance
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  • Date de signature*
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  • J'autorise mon (mes) enfant(s) :

    - ayant 12 ans ou plus, à pratiquer l’escalade sur la partie « bloc » de la salle seul, en autonomie, sans l’encadrement d’un moniteur ou d’un membre du personnel de la salle d’escalade.


    - ayant 16 ans ou plus, à pratiquer l’escalade sur la partie « voies/murs à cordes » de la salle seul, en autonomie, sans l’encadrement d’un moniteur ou d’un membre du personnel de la salle d’escalade.


    Les enfants en dessous de 12 ans doivent nécessairement être accompagnés d’un adulte ayant payé une entrée.


    Les enfants en dessous de 16 ans ne sont pas autorisés à pratiquer l’escalade sur la partie « voies/murs à cordes » sans être accompagnés d’un adulte ayant payé une entrée.


    Je reconnais avoir pris connaissance de cette information. Je m’engage à la respecter et à la faire respecter par mon (mes) enfant(s).


    J’affirme que mon (mes) enfant(s) connaî(ssen)t l’activité et maîtrise(nt) les règles de sécurité liées à la pratique de l’escalade (échauffement, chutes, respect des autres, règles de sécurité, ...).


    J’ai pris connaissance du règlement intérieur de la salle et m’engage à le respecter et le faire respecter par l’ (les) enfant(s). Tout manquement à une consigne pourra faire l’objet d’une exclusion temporaire ou définitive, à l’appréciation de la direction.


    En cas d'urgence, j'autorise le personnel de la salle à faire appel aux services de secours et à prendre toute mesure rendue nécessaire par l'état de santé de mon enfant.


    Par la présente, j’affirme avoir été informé(e) de l'intérêt que mon(mes) enfant(s) soi(en)t couvert(s) par une assurance en responsabilité civile et une assurance individuelle accident couvrant la pratique de l’escalade, pour les risques qu’il(s) encour(en)t durant la pratique de l’escalade.

    Les informations recueillies sont utilisées uniquement pour la gestion de l'activité de votre enfant et pour assurer sa sécurité. Elles sont conservées conformément à la réglementation applicable sur la protection des données personnelles. Vous pouvez exercer vos droits d'accès, de rectification ou de suppression en contactant la salle.

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