Neighborhood Wellness Day Vaccine Registration 예방접종 신청서

Full Name(성명)

First Name(성)Last Name(이름)

Gender (성별)

Date of Birth (생년월일)

Date

Phone Number (전화번호)

Format: (000) 000-0000.

E-mail(이메일)

example@example.com

Address(주소)

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code

Shingles is for individuals aged 50 and over. ID is required.

(대상포진은 50세 이상입니다. 신분증 지참 필수입니다.)

Pneumonia is for adults aged 50 and over and people with high-risk medical conditions.

(폐렴은 50세 이상 성인과 고위험군 질병을 가진 분들을 대상으로 합니다.)

Please select the vaccine you would like. (원하시는 예방 접종을 선택해 주세요)

Appointment Time (예약시간)

How did you hear about Family Touch program? (이 프로그램을 어떻게 접하게 되셨습니까?)

Other

1. Family Touch intends to use photographs or videos taken during participation in the program on the Family Touch website and various promotional channels for the purpose of Family Touch program reporting.(패밀리터치는 프로그램 참여 과정에서 촬영 된 사진 또는 동영상을 패밀리터치 홈페이지 및 각종 홍보 채널에 패밀리터치 사업보고 목적으로 사용하고자 합니다.)

2. I hereby grant Family Touch the irrevocable, unrestricted right to use, in whole or in part, photographs and videos taken during participation in the program on the Family Touch website, social media (Facebook/Instagram), YouTube, newsletters, promotional videos, and other publicity materials.(프로그램 참여 과정에서 촬영된 사진, 동영상을 패밀리터치 홈페이지, SNS(페이스북/ 인스타그램), 유튜브, 소식지, 홍보영상 등에 전체나 일부를 사용하는 권리 일체를 패밀리터치에 부여합니다.)

I AGREE TO THE PHOTO & VIDEO RELEASE CONSENT(초상권 사용에 동의합니다.)

Neighborhood Wellness Day Vaccine Registration 예방 접종 신청서

MEDIA RELEASE CONSENT (초상권 동의서)