Clone of Application Form in Polish

Projekt pn. "MAŁOPOLSKI AKCELERATOR INNOWACJI - Przemysł 4.0, GOZ, Immersja" dofinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Programu Fundusze Europejskie dla Małopolski 2021-2027

I DANE STARTUPU

1. Nazwa przedsiębiorstwa

2. Forma prawna

3. Adres siedziby (ulica, kod, miejscowość)

ulica

ulica (c.d.)

MiastoWojewództwo

Kod pocztowy

4. REGON

Wpisz nr REGON

5. Numer KRS / NIP

Wpisz nr KRS / NIP

6. Data rozpoczęcia działalności gospodarczej (zgodnie z wpisem w CEIDG lub KRS)

Wpisz datę

7. Wielkość przedsiębiorstwa (mikro / małe)

Podaj wielkość

8. Liczba pracowników

Podaj ilość

9. Strona internetowa (jeśli dotyczy)

Wpisz adres strony www

10. Facebook lub inne social media (jeśli dotyczy)

Podaj adres strony fejsbukowej

11. E-mail kontaktowy

Np. jankowalski@adres.com

12. Telefon kontaktowy

Nr kierunkowyNr telefonu

II. DANE OSOBY KONTAKTOWEJ

1. Imię i nazwisko

ImięNazwisko

2. Stanowisko

Podaj stanowisko pracy

3. Telefon

Nr kierunkowyNr telefonu

4. E-mail

Np. jankowalski@adres.com

III. INFORMACJE O PROJEKCIE

1. Tytuł rozwiązania

2. Obszar tematyczny (zaznacz):

Opis zgodności:

3. Opis rozwiązania i innowacyjności (zaznacz i opisz)

Opis:

4. Gotowość technologiczna

Opis:

5. Model wdrożenia, określający sposób komercjalizacji rozwiazania i zastosowanie u partnera biznesowego

5a. Planowany rodzaj kosztów kwalifikowalnych, zgodnie z § 6 Regulaminu Naboru Uczestników Programu Rozwojowego

6. Potencjał rynkowy – klienci, segmenty, skala, perspektywy komercjalizacji

7. Opis zespołu (kluczowe osoby zaangażowane w projekt i ich kompetencje)

8. Czy startup działa na rynku:

9. Czy opisywane rozwiązanie przyczyni się do zwiększenia równości, włączenia społecznego, niedyskryminacji, w tym promocji zaangażowania kobiet

Uzasadnienie:

IV. OŚWIADCZENIA

Proszę zaznaczyć „TAK” przy spełnionych warunkach:

Wzór oświadczenia

Oświadczam, iż zapoznałem/łam się i spełniam warunki wskazane w Regulaminie Naboru Uczestników Programu Rozwojowego (MAŁOPOLSKI AKCELERATOR INNOWAJI – Przemysł 4.0, GOZ, Immersja) oraz akceptuję jego zasady oraz oświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym wniosku aplikacyjnym są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym, oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywych oświadczeń.

V. ZAŁĄCZNIKI (obowiązkowe)

Zaświadczenie o wpisie do rejestru działalności gospodarczej CEIDG lub KRS

Browse Files

Zaświadczenie o niezaleganiu w podatkach z US

Browse Files

Zaświadczenie o niezaleganiu w opłacaniu składek z ZUS

Browse Files

Oświadczenie o braku powiązań

Browse Files

Oświadczenie o spełnieniu kryteriów MSP

Browse Files

Krótki pitch deck (opcjonalnie)

Browse Files

CV członków zespołu (opcjonalnie)

Browse Files

Inne załączniki

Browse Files