Clone of 13 Form Prix Jacqueline Bernheim du Fonds pour la Chirurgie cardiaque**

Formulaire de candidature - Prix Jacqueline Bernheim (Fonds pour la Chirurgie cardiaque) 2026

Date limite de soumission : 11 JANVIER 2027
Les données complétées au travers de ce formulaire ne seront utilisées que dans le cadre de l'objet de celui-ci. Vous pouvez à tout instant vous opposez au traitement de ces données en envoyant un courriel à contact [arobase] armb.be.
Veuillez consulter les conditions et détails des règlements à l'adresse: https://www.armb.be/prixarmb/
1. Renseignements personnels
1.1.1. Prénom(s)
1.1.2. Nom(s) de famille
1.2. Date de naissance

JourMoisAnnée
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearJJ-MM-AAAA
1.3. Je confirme disposer de la nationalité belge (prérequis pour certains prix/bourses)
1.4. Mobile

Country CodeArea CodePhone Number
1.5. Courriel (privé ou professionnel)
example@example.com
1.6. Adresse privée

Rue et Numéro Boite numéro

Précision d'adresse (si aucune, renseignez "NA")

Ville(Province)

Code postalPays
2. Renseignements professionnels
2.1. Fonctions professionnelles actuellement exercées (si plusieurs, par ordre d'importance et numérotées):
2.2. Téléphone professionnel
2.3. Adresse professionnelle principale

Rue et Numéro

Précision d'adresse (Laboratoire, Bâtiment, ...) (si aucune, renseignez "NA")

Ville(Province)

Code postalPays
3. Formation et carrière professionnelle
3.1. Je dispose d'un PhD
3.2. Déposez ici votre curriculum vitae

Format PDF requis
Cancelof
3.3. Déposez ici votre lettre de motivation si vous le souhaitez

Format PDF requis
Cancelof
3.4. Autres informations que vous jugez importantes par rapport au prix/bourse postulé/e:
4. Recherche scientifique
4.1. Domaine(s) de recherche (Max. 5 mots-clés):
Au format liste
4.2.1. Avez-vous déjà obtenu un/e prix/bourse de l'Académie Royale de Médecine de Belgique ?
4.2.2. Si oui, nom(s) du(des) prix/bourse(s) obtenu(e/s) à l'ARMB précédemment et année ?
4.3. H-index:
Précisez la base d'accès: Scopus, Web of Sciences, Google Scholar, OpenAlex, OpenCitations, ... (si non applicable, renseignez "Aucun")
4.4. Référencez MAXIMUM 10 publications les plus importantes et représentatives de votre carrière, numérotées de la plus significative, à la moins significative. Renseignez le nombre de citations pour chacune d'entre elles.
Au format liste
4.5. Déposez ici la liste de vos publications.

Format PDF requis
Cancelof
5. Mémoire
5.1. Titre de votre mémoire
5.2. Déposez ici votre travail et le résumé de votre travail (max. une page format A4)

Format PDF requis
Cancelof
6. Déclarations sur l'honneur
Je déclare sur l'honneur:
Should be Empty:

Formulaire de candidature - Prix Jacqueline Bernheim (Fonds pour la Chirurgie cardiaque) 2026

1. Renseignements personnels

2. Renseignements professionnels

3. Formation et carrière professionnelle

4. Recherche scientifique

5. Mémoire

6. Déclarations sur l'honneur