FOYER CULTUREL ET SPORTIF DE LA ROCHE-BLANCHE GERGOVIE
Fiche individuelle d'inscription - année 2026 / 2027
Identification - coordonnées
Prénom Nom
Date de naissance
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Adresse
CP ville
Commune
Tel
Mail
Noms et contacts des la personnes responsables du mineur
1°) Carte Foyer individuelle
les tarifs dépendent du lieu de résidence et de l'âge
Cochez la case correspondant à votre situation
*
habitant La Roche-Blanche Gergovie de moins de 18 ans : 5€
habitant la Roche-Blanche gergovie de plus de 18 ans : 15€
habitant autre commune de moins de 18 ans : 8€
habitant autre commune de plus de 18 ans : 25€
2°) Tarif cours + licence(s) + autres
Certains cours nécessitent une licence et/ou un achat de matériel. Ne rien mettre
Complétez le tableau
*
Rows
Code
Tarif
Licence
Autre
Activité 1
Activité 2
Activité 3
Activité 4
Total cours + licence(s) + autre(s)
Inscription à 3 cours ou plus
*
oui
non
3°) Récapitulatif paiement
Vous pouvez déduire des aides diverses ( Ancv, Pass'Port, etc. )
Carte d'adhésion au Foyer
Cours + licence(s) + autre(s)
Réduction pour 3 cours ou plus
Aides diverses à déduire (Ancv, Pass'sport, Région, etc.)
Indiquer la nature de l'aide
Ancv
Pass'sport
Région
Total à payer :
Mode de paiement
CB
Chèque
Espèces
Paiement en une fois
Paiement en 3 fois (uniquement par chèques)
Besoin d'une facture ?
oui
non
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