Medicare Interest List (bilingual)

Lista de espera de pacientes de Medicare/ Medicare patient waiting list

Le contactaremos para programar su cita cuando Casa de Salud Primary Care acepte nuevos pacientes de Medicare nuevamente. Lamentablemente, no sabemos cuánto tiempo tomará esto. (We will contact you about scheduling once Casa de Salud Primary Care is able to accept new Medicare patients again. Unfortunately, we do not have a timeline on how long this may be. )
Nombre completo del paciente (Complete name of patient)

Primer nombre (First Name)Apellido (Last Name)
Fecha de nacimiento del paciente (Date of Birth of Patient)

Month (Mes)Day (Día)Year (Año)
Correo electrónico del paciente (Patient's email)
ejemplo@ejemplo.com (example@example.com)
Número de teléfono del paciente (Patient's telephone number)
Format: (000) 000-0000.
Método preferido de contactarlo (Preferred Contact Method)
¿Cuál es su idioma preferido? (What is your preferred language?)
Por favor, infórmenos si desea que le asignemos una médica específica (Please let us know if you would like a specific doctor):
¿Cómo se enteró de nosotras? (How did you hear about us?)
Por favor de confirmar lo siguiente (Please confirm below):
Yo Reconozco (I acknowledge):
¿Preguntas o comentarios? (Questions or comments)
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Lista de espera de pacientes de Medicare/ Medicare patient waiting list