COLEGIO DE TÉCNICOS DE EMERGENCIAS MÉDICAS DE PUERTO RICO
FORMULARIO DE REGISTRO DE TÉCNICOS
1. INFORMACIÓN PERSONAL
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombre
INICIAL
DOB (YYYY/MM/DD)
-
Month
-
Day
Year
Date
EDAD
GÉNERO
M
F
Otro
NÚMERO DE TELÉFONO
Format: (000) 000-0000.
TELÉFONO ALTERNO
Format: (000) 000-0000.
CORREO ELECTRÓNICO
example@example.com
DIRECCIÓN FÍSICA
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
DIRECCIÓN POSTAL (si es diferente a la física)
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
2. INFORMACIÓN DEL EMPLEO
PUEBLO
LUGAR DE EMPLEO
3. PARA USO OFICIAL
NÚMERO DE REGISTRO
FECHA DE EMISIÓN (YYYY/MM/DD)
-
Month
-
Day
Year
Date
FECHA DE CADUCIDAD (YYYY/MM/DD)
-
Month
-
Day
Year
Date
OBSERVACIONES
IMPORTANTE:
Al momento de llenar esta solicitud deberá de incluir:
Foto de su Registro Vigente de Técnico en Emergencias Médicas
Foto de rostro (con fondo blanco y sin filtro)
Licencia de TEM Vigente
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Foto de Rostro
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PARA DUDAS O MÁS INFORMACIÓN:
colegiotempr@gmail.com
COMPROMISO • PROFESIONALISMO
VOCACIÓN • SERVICIO
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