S_決済端末機導入•審査依頼フォームwithSWAPay
1. 同意確認
直近5年間に消費者契約法違反を理由とする敗訴判決を受けていません。
受けていません。
直近5年間に特定商取引法による行政処分を受けていません。
受けていません。
利用規約を確認し同意します。
同意します。
任意：特別優待コード
旧-顧客ID
顧客管理用
2. お申込者情報
導入•審査を依頼する販売•サービスの取引先
B to C (企業と消費者)
プラン選択
エントリープラン
メール(確認の返信メール宛先)
example@example.com
事業形態
法人
個人事業主
2.1. 法人 関係情報
法人番号
会社名
フリガナ(会社名)
設立年月日※西暦でご記入ください
郵便番号(会社)
所在地(会社)
電話番号(会社)
営業時間(開始)
営業時間(終了)
2.2. 個人事業主／法人(代表者)関係情報
任意：個人適格番号
名前(代表者)
フリガナ(代表者)
生年月日(代表者)※西暦でご記入ください
性別(代表者)
女性
男性
無回答
郵便番号(代表者)
住所(代表者)
電話番号(代表者)
2.4. 個人事業主関係情報
営業年数(年)
2.5. 共通：法人／個人事業主関係情報
業種
選択してください
農業・林業
漁業
鉱業・採石業・砂利採取業
建設業
製造業
電気・ガス・熱供給・水道業
情報通信業
運送業・郵便業
卸売業・小売業
金融業・保険業
不動産業・物品賃貸業
学研研究・専門・技術サービス業
宿泊業・飲食サービス業
生活関連サービス・娯楽業
教育・学習支援業
医療・福祉
複合サービス事業
サービス業（他に分類されないもの）
公務（他に分類されるものを除く）
分類不能の産業
月間売上高(円)
事業内容
3. ご担当者情報
代表取締役と担当者が異なりますか
いいえ・同じです
はい・異なります
法人番号(担当者在籍)
会社名(担当者在籍)
フリガナ(会社名•担当者在籍)
郵便番号(担当者在籍)
住所(担当者在籍)
名前(担当者)
フリガナ(担当者)
メール(担当者)
電話番号(担当者)
4. ご指定金融機関
金融機関名
金融機関コード
支店名
預金種目
普通
当座
その他
店番号
口座番号
口座名義カナ(通帳記載のカナ名義で正しくご記入ください)
5. 店舗情報
店舗1.販売種類
選択してください
物販
デジタルコンテンツ
役務
店舗1.店名
店舗1.店名(フリガナ)
店舗1.店名(アルファベット)
店舗1.郵便番号
店舗1.住所
店舗1.取扱商品/サービス(詳細)
店舗1.取扱商品 最小単価(円)
店舗1.取扱商品 最大単価(円)
店舗1.平均客単価 平均決済金額(円)
店舗1.免許(許可証)が必要な商品の取扱の有無
無
有
免許(許可証)の名称
ここは全て任意：複数の店舗の導入•審査を依頼する場合
複数の店舗を依頼する
いいえ
はい
追加する店舗数
選択してください
店舗2まで追加
店舗3まで追加
店舗4まで追加
店舗5まで追加
店舗6まで追加
店舗7まで追加
店舗8まで追加
店舗9まで追加
店舗10まで追加
店舗2〜店舗10の情報
6. 端末設定情報
売上票印字店舗名
印字電話番号
強制再起動時間(開始)
強制再起動時間(終了)
7. 書類提出
メニュー表または料金表(取扱商品サービスの値段がわかるもの)
ファイルで提出
URLを記載
テキスト入力
ファイルで提出
ファイルを参照する
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of
URLを記載
テキスト入力
任意：営業許可証(営業に必要な場合)
ファイルを参照する
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送信
同時にSWAPayの導入•審査を同意します。
同意します。
発行用：受付管理番号
GMO審査情報
選択してください
審査中
発送済
完了
GMOステータス
選択してください
送信済
未送信
締結済
GMOサイン送付日
端末発送日
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