Formulario

FORMULARIO DE REGISTRO DE PROVEEDORES

(PRE CALIFICACIÓN)

FUNDACIÓN AMIGOS DEL HOSPITAL MARÍA
Unidad de Adquisiciones
1. Datos Generales
Nombre o Razón Social
Nombre Comercial
Año de Constitución
Seleccione el año de constitución
RTN o equivalente
Número de Identificación Tributaria
Tipo de empresa
Seleccione el tipo de empresa
Número de Matricula
2. Información de Contacto
Dirección Jurídica
País
Ciudad
Teléfono 1
Format: (000) 0000-0000.
Teléfono 2
Format: (000) 0000-0000.
Correo electrónico

Confirmation Emailejemplo@empresa.com
3. Representante legal
Nombre Completo

NombresApellidos
DNI o Pasaporte
Identificación, DNI, en caso de ser extranjero número de pasaporte
RTN o equivalente
País de Nacionalidad
Cargo
Teléfono Fijo
Format: (000) 0000-0000.
Teléfono Celular
Format: (000) 0000-0000.
Correo electrónico

Confirmation Emailejemplo@empresa.com

FORMULARIO DE REGISTRO DE PROVEEDORES

(PRE CALIFICACIÓN)

FUNDACIÓN AMIGOS DEL HOSPITAL MARÍA
Unidad de Adquisiciones
4. Giro o rubro del negocio
Bienes o servicios que ofrece.
5. Condiciones de Pagos
Formas de Pago

Otro
Días de Crédito

FORMULARIO DE REGISTRO DE PROVEEDORES

(PRE CALIFICACIÓN)

FUNDACIÓN AMIGOS DEL HOSPITAL MARÍA
Unidad de Adquisiciones
6. Adjuntar documentación legal
Fotocopia de la escritura de constitución de la sociedad y sus reformas debidamente inscritas en el Registro Mercantil correspondiente. Subir documentos PDF

Cancelof
Fotocopia legible del poder del representante legal, debidamente inscrito en el Registro Mercantil correspondiente. Subir documentos PDF

Cancelof
Fotocopia del Documento Nacional de Identificación (DNI) del Representante Legal, en caso de ser extranjero fotocopia de pasaporte. Subir documentos PDF

Cancelof
Fotocopia de RTN del oferente y del Representante Legal. Subir documentos PDF

Cancelof
Declaración Jurada sobre las Prohibiciones o Inhabilidades previstas en los artículos 15 y 16 de la Ley de Contratación del Estado (Según formato adjunto). Subir documentos PDF

Cancelof
La Declaración Jurada de la empresa y de su representante legal de no estar comprendido en ninguno de los casos señalados de los artículos 36,37,38,39,40 y 41 de la Ley Especial Contra el Lavado de Activos (Según formato adjunto). Subir documentos PDF

Cancelof
Fotocopia de Constancia Inscripción en el Registro de Proveedores y Contratistas del Estado VIGENTE, extendida por la ONCAE o Constancia de estar en trámite. Subir documentos PDF

Cancelof
Fotocopia del Permiso de Operación de la Municipalidad correspondiente, VIGENTE. Subir documentos PDF

Cancelof
Fotocopia de Licencia Sanitaria, VIGENTE (en caso que aplique). Subir documentos PDF

Cancelof

FORMULARIO DE REGISTRO DE PROVEEDORES

(PRE CALIFICACIÓN)

FUNDACIÓN AMIGOS DEL HOSPITAL MARÍA
Unidad de Adquisiciones
7. Adjuntar Información financiera
Copia autenticada de Estados Financieros Auditados (Balance General y Estado de Resultado) de los años 2024 y 2025. Subir documentos PDF (máximo 5 archivos)

Cancelof
Estados Financieros (Balance General y Estado de Resultado) del mes anterior más próximo a la fecha de presentación de la documentación de registro, debidamente elaborados por Firma Auditora/Contable o Contador Independiente debidamente inscrito en la Comisión Nacional de Bancos y Seguros o en el Colegio respectivo en caso del Contador; dichos Estados Financieros deberán estar timbrados y firmados por el contador de la empresa o sellados y firmados por la firma contable externa que los elaboró para que sean válidos. Subir documentos PDF (máximo 5 archivos)

Cancelof
Fecha de solicitud

DíaMesAño
Fecha
Favor verificar que usted es humano
Should be Empty:

1. Datos Generales

2. Información de Contacto

3. Representante legal

4. Giro o rubro del negocio

5. Condiciones de Pagos

6. Adjuntar documentación legal

7. Adjuntar Información financiera