Your details / お客様情報
Full name / お名前
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First Name
Last Name
Date of birth / 生年月日
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Month
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Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Phone / 電話番号
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Email / メールアドレス
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example@example.com
Emergency contact (name & phone) / 緊急連絡先(氏名・電話)
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Preferred language / ご希望の言語
English / 英語
Japanese / 日本語
How did you find Kiki? / どこでKikiを知りましたか?
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Instagram / インスタグラム
Google search / Google検索
Referral (friend/client) / 紹介(友人・顧客)
Walked by / local / 近くを通りかかった
Event / community / イベント・コミュニティ
Other / その他
If referral or other — who / where? / ご紹介・その他の場合、どこで:
Health & movement history / 健康・運動歴
Have you done Pilates before? / ピラティスの経験はありますか?
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Yes / はい
No / いいえ
Current activity level / 現在の運動習慣
Your goals / 目標
Pregnant or postpartum? / 妊娠中・産後ですか?
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Pregnant / 妊娠中
Postpartum / 産後
N/A / 該当なし
If postpartum, cleared by your doctor to exercise? / 産後の場合、医師の運動許可は?
Yes / はい
No / いいえ
Please check anything that applies / 該当する項目にチェックしてください
Heart condition / 心疾患
High/low blood pressure / 高・低血圧
Chest pain or dizziness / 胸痛・めまい
Asthma / breathing / 喘息・呼吸器
Diabetes / 糖尿病
Osteoporosis / 骨粗しょう症
Back or spine / 背中・腰・脊椎
Neck / 首
Joint or muscle injury / 関節・筋肉のケガ
Recent surgery / 最近の手術
Injuries or surgeries — details / ケガ・手術の詳細
Current medications / 服用中のお薬
Anything else Kiki should know? / その他お伝えいただきたいこと
If you have a condition that may require medical clearance, please consult your doctor before your first session. 医師の許可が必要な可能性がある場合は、初回前にかかりつけ医にご相談ください。
Assumption of risk & release / リスクの了承・免責同意
I understand that Pilates and reformer exercise involve physical exertion and an inherent risk of injury. I am participating voluntarily and, to the best of my knowledge, am in good health and able to take part. I have disclosed relevant health information above. I understand that Kiki Pilates and the instructor are not medical professionals and do not provide medical advice, diagnosis, or treatment, and that I should consult my physician before beginning any exercise program. I voluntarily assume all risks of participation and, to the fullest extent permitted by law, release and hold harmless Kiki Pilates and the instructor from any liability, claims, or demands for injury, loss, or damage arising from my participation. I will inform the instructor of any changes to my health. ピラティス及びマシン(リフォーマー)運動には身体的負荷とケガのリスクが伴うことを理解しています。私は自らの意思で参加し、知る限り健康状態は良好で参加が可能です。関連する健康情報は上記に記載しました。 Kiki Pilates及び講師は医療専門家ではなく、診断・治療・医療上の助言を行わないこと、運動開始前に医師へ相談すべきことを理解しています。 私は参加に伴う全てのリスクを自らの意思で引き受け、法が認める最大限の範囲において、参加により生じたケガ・損失・損害について Kiki Pilates 及び講師に一切の責任を問わないことに同意します。健康状態に変化があった場合は講師に伝えます。
I have read and agree to the above. / 上記を読み、同意します。
*
I agree / 同意します
Photo / video consent (optional) / 写真・動画の使用(任意)
Photo & video use / 写真・動画の使用
I consent / 同意する
I do not consent / 同意しない
Booking & ticket policy / 予約・チケットポリシー
Sessions are 50 minutes. Ticket packs are valid for 3 months from purchase. A cancellation within 24 hours of a session uses one ticket. レッスンは50分です。チケットパックの有効期限は購入日から3か月です。レッスンの24時間以内のキャンセルはチケット1回分を使用します。
I have read and agree to the above. / 上記を読み、同意します。
*
I agree / 同意します
I consent to sign this form electronically. / 本フォームに電子署名することに同意します。
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I consent / 同意します
Printed name / お名前(活字体)
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First Name
Last Name
Date / 日付
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Day
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2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
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