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Bienvenue sur le premier service de teleconsultation pour les Francais en Italie
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rentrer l indicatif pays pour les deux premiers chiffres ( 33 pour la france ) puis votre numero en retirant le 0- si vous n'avez pas whats app rentrer votre numéro de mobile
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date de naissance
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E-mail
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Merci de confirmer que vous êtes un être humain
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je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales et les accepter sans réserve
OUI
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