Solicitud para Agregar Vehículo o Conductor — Laz Hernandez Insurance Agency
Complete este formulario para agregar un vehículo o un conductor a su póliza actual.
Datos del titular de la póliza
Nombre completo del titular de la póliza
*
First Name
Last Name
Número de póliza
Teléfono
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Correo electrónico
example@example.com
¿Qué desea agregar a su póliza?
*
Agregar un vehículo
Agregar un conductor (persona)
Agregar ambos (vehículo y conductor)
Vehículo a agregar
Año del vehículo
Marca
Modelo
VIN
*
Uso del vehículo
*
Personal
Trabajo
Estado del vehículo
*
Pagado
Financiado
Nombre del banco o financiera (lienholder)
Cobertura deseada
*
Liability Only
Full Coverage
No estoy seguro
Foto del VIN o registro del vehículo
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Conductor (persona) a agregar
Nombre completo del conductor
*
First Name
Last Name
Fecha de nacimiento
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Parentesco o relación con el titular
*
Cónyuge
Hijo/a
Padre/Madre
Familiar
Otro
¿Qué documento tiene para conducir?
*
🇺🇸 Licencia de EE. UU.
🌎 Licencia extranjera
🛂 Pasaporte
❌ No tiene ninguno
¿Ha tenido accidentes o tickets en los últimos 3 años?
*
Sí
No
Explique los accidentes o tickets
Foto de la licencia, pasaporte o licencia de su país
Upload a File
Drag and drop files here
Choose a file
Puede enviar una foto de su licencia de EE. UU., su pasaporte o su licencia extranjera.
Cancel
of
Comentarios y autorización
Comentarios adicionales
Autorización
*
Autorizo a Laz Hernandez Insurance Agency a contactarme por teléfono, WhatsApp o correo electrónico para procesar este cambio.
Número de licencia de conducir
Escriba el número, o envíe una foto abajo.
Enviar solicitud
Should be Empty: