You can always press Enter⏎ to continue
INSCHRIJVING: sport voor kinderen met astma
Een initiatief van Astma- en Allergiekoepel vzw, met steun van De Warmste Week
START
1
Naam
*
This field is required.
Voornaam
Achternaam
Previous
Next
Submit
Press
Enter
2
Geboortedatum
*
This field is required.
-
Datum
Jaar
Maand
Dag
Previous
Next
Submit
Press
Enter
3
Rijksregisternummer
*
This field is required.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
4
Ik wens mijn kind in te schrijven voor volgende initiatielessen:
*
This field is required.
(Kies er gerust meer dan eentje!)
woensdag 30/09/'26 - VOETBAL - Bekkevoort (i.s.m. Sporting Molenbeek)
zondag 04/10/'26 - KARATE - Lubbeek (i.s.m. Karate Lubbeek)
zaterdag 10/10/'26 - AIKIDO - Aarschot (i.s.m. Aikidoclub Aarschot)
zondag 11/10/'26 - RUGBY - Diest (i.s.m. Rugby Club Diest)
zaterdag 17/10/'26 - HANDBAL - Aarschot (i.s.m. Handbalclub Eagles Aarschot)
zondag 25/10/'26 - DANS - Rillaar (i.s.m. TM Dance Company)
Previous
Next
Submit
Press
Enter
5
Naam
*
This field is required.
Voornaam
Achternaam
Previous
Next
Submit
Press
Enter
6
Adres
*
This field is required.
Adresregel 1
Adresregel 2
Plaats
Provincie
Postcode
Selecteer
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Selecteer
Selecteer
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Previous
Next
Submit
Press
Enter
7
E-mail
*
This field is required.
voorbeeld@voorbeeld.com
Previous
Next
Submit
Press
Enter
8
Telefoonnummer
*
This field is required.
Netnummer
Telefoonnummer
Previous
Next
Submit
Press
Enter
9
Naam (noodcontact 1)
*
This field is required.
Voornaam
Achternaam
Previous
Next
Submit
Press
Enter
10
Relatie tot het kind (noodcontact 1)
*
This field is required.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
11
Telefoonnummer (noodcontact 1)
*
This field is required.
Netnummer
Telefoonnummer
Previous
Next
Submit
Press
Enter
12
Naam (noodcontact 2)
*
This field is required.
Voornaam
Achternaam
Previous
Next
Submit
Press
Enter
13
Relatie tot het kind (noodcontact 2)
*
This field is required.
Previous
Next
Submit
Press
Enter
14
Telefoonnummer (noodcontact 2)
*
This field is required.
Netnummer
Telefoonnummer
Previous
Next
Submit
Press
Enter
15
Hoe goed zijn de astmaklachten van je kind op dit moment onder controle?
*
This field is required.
Geef een cijfer tussen 0 en 10 met (0 = helemaal niet goed onder controle, veel last van astmaklachten en 10 = heel goed onder controle, weinig tot geen last van astmaklachten)
Previous
Next
Submit
Press
Enter
16
Welke factoren lokken bij je kind astmaklachten uit?
*
This field is required.
intensieve fysieke activiteit (inspanningsastma)
weersomstandigheden, zoals koude lucht of mist
omgevingsfactoren, zoals stof of graspollen
geuren, zoals rook of sterke parfums/deodorant
Previous
Next
Submit
Press
Enter
17
Heeft je kind al aan sport gedaan?
*
This field is required.
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
18
In welke mate werd je kind toen gehinderd door astmaklachten?
Geef een cijfer tussen 0 en 10 met (0 = mijn kind werd helemaal niet gehinderd door astmaklachten en 10 = sporten was toen onmogelijk omwille van astmaklachten), eventueel aangevuld met een korte toelichting.
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
19
Zijn er specifieke signalen waaraan we kunnen merken dat je kind over zijn grens gaat?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
20
Gebruikt je kind medicatie?
*
This field is required.
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
21
Kan en mag je kind de puffer indien nodig zelf toedienen?
*
This field is required.
Ja
Neen
Niet van toepassing
Voer optie 4 in
Previous
Next
Submit
Press
Enter
22
Heeft je kind andere allergieën/medische problemen om rekening mee te houden?
*
This field is required.
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
23
Zo ja, welke?
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
24
Ik geef Astma- en Allergiekoepel vzw de toestemming om deze persoonlijke en medische gegevens te verwerken.
*
This field is required.
Deze informatie wordt enkel gedeeld met betrokkenen die instaan voor een goed en veilig verloop van de initiatielessen. 6 maanden na afloop van het project wordt alle informatie verwijderd.
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
25
Ik geef Astma- en Allergiekoepel vzw de toestemming om indien nodig noodmedicatie toe te dienen.
*
This field is required.
Het preventief toedienen van medicatie vóór aanvang van de sportles gebeurt thuis.
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
26
Ik geef Astma- en Allergiekoepel vzw toestemming om bij een medisch noodgeval de hulpdiensten te verwittigen.
*
This field is required.
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
27
Ik geef Astma- en Allergiekoepel vzw toestemming voor het maken van foto's/video's waarop mijn kind herkenbaar in beeld is.
*
This field is required.
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
28
Ik geef Astma- en Allergiekoepel vzw de toestemming voor het delen van foto's/video's waarop mijn kind herkenbaar in beeld is op sociale media.
*
This field is required.
JA
NEE
Previous
Next
Submit
Press
Enter
29
Heb je nog een vraag/bezorgdheid/mededeling? Vertel het ons hier!
Contact opnemen met een vraag/bezorgdheid/mededeling kan ook later nog in een mailtje naar jorane@astmaenallergie.be
Huge
Large
Normal
Small
Ok
quote
Created with Sketch.
Ok
Previous
Next
Submit
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
of
29
See All
Go Back
Submit