Online intakeformulier FLOW.
01 | Jouw verhaal
Wat heeft jou doen besluiten om vandaag deze stap te zetten?
*
Waar verlang je op dit moment het meest naar?
*
Meer energie
Meer rust
Minder stress
Een gezondere leefstijl
Betere darmgezondheid
Hormonale balans
Gewichtsverlies
Beter slapen
Anders
Waar hoop je over zes maanden trots op te zijn?
*
02 | Over jou
Naam
*
First Name
Last Name
Adres
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Postal / Zip Code
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Country
Geboortedatum
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Telefoonnummer
*
Format: (000) 000-0000.
E-mail
*
Beroep
Gezinssituatie
Please Select
Alleenstaand
Samenwonend
Gehuwd
Gescheiden
Weduwe/Weduwnaar
Anders
Lengte (cm)
Gewicht (kg)
Werk je?
*
Ja
Nee
Hoeveel uur per week?
03 | Hoe gaat het met je?
Als je jouw gezondheid vandaag een cijfer zou geven...
*
Heel laag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Heel hoog
10
1 is Heel laag, 10 is Heel hoog
Waarom geef je jezelf dit cijfer?
Waar ben je juist wél tevreden over?
Wat kost je momenteel de meeste energie?
Waar krijg jij energie van?
Wanneer voelde jij je voor het laatst écht fit?
04 | Jouw gezondheid
Heb je momenteel klachten?
Welke klachten ervaar je?
Vermoeidheid
Darmklachten
Hoofdpijn
Slaapproblemen
Stress
Hormonale klachten
Overprikkeling
Gewrichtsklachten
Anders
Sinds wanneer?
Waar heb je al hulp voor gezocht?
Gebruik je medicijnen?
Ja
Nee
Zo ja:
Gebruik je supplementen?
Ja
Nee
Welke?
05 | Voeding & spijsvertering
Ontbijt
Lunch
Avondeten
Tussendoor
Drinken
Hoeveel water drink je?
Heb je:
Een opgeblazen gevoel
Obstipatie
Diarree
Winderigheid
Buikpijn
Voedselintoleranties
Geen klachten
06 | Slaap & herstel
Hoeveel uur slaap je gemiddeld?
Hoe uitgerust word je wakker?
Helemaal niet uitgerust
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Zeer uitgerust
10
1 is Helemaal niet uitgerust, 10 is Zeer uitgerust
Kun je makkelijk in slaap vallen?
Word je ’s nachts wakker?
Heb je voldoende ontspanning?
07 | Stress & Brain Balance
Hoe vaak voel je je opgejaagd?
*
Nooit
Soms
Regelmatig
Vaak
Altijd
Wanneer merk je dat jouw batterij leeg begint te raken?
Wat doe je op zo’n moment?
Vind je het lastig om grenzen aan te geven?
Ja
Nee
Kun je makkelijk ontspannen?
Ja
Nee
Piekeren:
Nooit
Soms
Regelmatig
Vaak
Voel je je vaak verantwoordelijk voor anderen?
Ja
Nee
08 | Beweging
Hoe vaak sport je?
Nooit
1 keer per week
2-3 keer per week
4 of meer keer per week
Hoeveel wandel je?
Bijna niet
Af en toe
Dagelijks kort
Dagelijks uitgebreid
Zit je veel?
Ja, veel
Redelijk veel
Soms
Nee, weinig
Wat doe je graag?
09 | Jouw leefstijl
Waar ben je het meest trots op?
Welke gewoonte zou je het liefst willen veranderen?
Wat houdt je daarin tegen?
Wat heb je eerder geprobeerd?
Wat werkte juist wél?
10 | Jouw doelen
Wat wil jij bereiken?
*
Wat heb jij van mij nodig?
Waarom is dit voor jou belangrijk?
Hoe gemotiveerd ben je?
*
Helemaal niet
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Zeer gemotiveerd
10
1 is Helemaal niet, 10 is Zeer gemotiveerd
Submit
Should be Empty: