Encuesta de Prehabilitación para Trasplante (Fibrosis Pulmonar)
Responde en línea el cuestionario K-BILD, SGRQ, mMRC, HADS y CAT para Evaluar tu evolución durante las Sesiones de Rehabilitación.
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Kinesiólogo que lo atiende
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Médico que lo atiende
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Fecha de la encuesta
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-
Día
-
Mes
Año
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Fecha
Escala mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale)
*
Grado 0: No tengo dificultad para respirar salvo con ejercicio intenso.
Grado 1: Me falta el aire cuando me apresuro o subo una pendiente leve.
Grado 2: Camino más despacio que personas de mi edad por falta de aire o tengo que parar para respirar al caminar a mi propio ritmo.
Grado 3: Me detengo para respirar después de caminar unos 100 metros o después de unos minutos.
Grado 4: Tengo demasiada dificultad para salir de casa o me falta el aire al vestirme.
Cuestionario K-BILD (King's Brief Interstitial Lung Disease Questionnaire)
*
Rows
Nunca
Rara vez
A veces
Frecuentemente
Siempre
¿Ha tenido dificultad para respirar?
¿Ha sentido fatiga o cansancio?
¿Ha tenido tos?
¿Ha tenido dolor en el pecho?
¿Ha sentido ansiedad relacionada con su respiración?
Cuestionario SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire)
*
Rows
Nunca
Rara vez
A veces
Frecuentemente
Siempre
¿Ha tenido sibilancias en el pecho?
¿Ha sentido opresión en el pecho?
¿Ha tenido que dejar de hacer actividades por falta de aire?
¿Se ha sentido limitado en su vida diaria por su respiración?
¿Ha evitado actividades sociales por problemas respiratorios?
Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)
*
Rows
Nunca
A veces
Frecuentemente
Casi siempre
Me siento tenso o nervioso
Tengo dificultad para relajarme
Me siento triste o decaído
He perdido interés en las cosas que antes disfrutaba
En general, ¿Cómo calificaría su estado de salud en la última semana?
*
1
2
3
4
5
Cuestionario CAT (COPD Assessment Test)
*
Rows
Nunca
Rara vez
A veces
Frecuentemente
Siempre
Tos
Flema
Opresión en el pecho
Falta de aire al subir cuestas o escaleras
Limitación para hacer actividades en casa
No tengo confianza al salir de casa
No duermo profundamente
No tengo mucha energía
¿Desea agregar algún comentario o información adicional sobre su estado de salud?
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