แบบฟอร์มลงทะเบียนฉีดวัคซีนฟรีเด็ก
หมายเหตุ
ถ้าเด็กมีไข้ ให้เลื่อนการฉีดวัคซีนไปก่อน
กรุณานำบัตรประชาชนของผู้รับบริการ หรือผู้ปกครองมาด้วยทุกครั้ง
กรุณานำสมุดบันทึกการฉีดวัคซีนมาทุกครั้ง
บริการวัคซีนฟรีตามแผนการสร้างเสริมสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข
ทุกวันศุกร์สัปดาห์ที่ 3 ของเดือน เวลา 9.00-12.00
ฟรีค่าวัคซีน ไม่รวมค่าบริการทางการแพทย์ (100 บาท) ค่าฉีดวัคซีน (20 บาท) ค่าทำบัตรใหม่ (20 บาท)
กรุณากรอกข้อมูลของผู้ที่จะเข้ารับวัคซีนให้ครบถ้วน
ผู้รับวัคซีนเคยมีประวัติกับทางโรงพยาบาลหรือไม่
*
Please Select
มี
ไม่มี, จำไม่ได้
ทำประวัติใหม่ คลิกที่นี่
กรุณากรอกเลข HN โรงพยาบาลเวชศาสตร์เขตร้อน
*
คำนำหน้า
Please Select
เด็กชาย
เด็กหญิง
นาย
นางสาว
ชื่อ - นามสกุล ของผู้เข้ารับวัคซีน
*
ชื่อ
นามสกุล
ช่วงอายุ
*
Please Select
2,4,6 เดือน
9-12 เดือน
1 ปีครึ่ง - 2 ปีครึ่ง
4-6 ปี
11 ปี ขึ้นไป
โรคประจำตัว
*
Please Select
มี
ไม่มี
กรุณาแจ้ง
เบอร์โทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้
*
Format: 000-000-0000.
Email
*
example@example.com
ตารางนัดหมายอายุ 2-4-6 เดือน
*
ตารางนัดหมายอายุ 9-12 เดือน
*
ตารางนัดหมายอายุ 1 ปีครึ่ง - 2 ปีครึ่ง
*
ตารางนัดหมายอายุ 4-6 ปี
*
ตารางนัดหมายอายุ 11 ปี ขึ้นไป
*
Submit
Should be Empty: