Formulaire de demande de consultation en psychologie

Bonjour et merci de votre intérêt.

Je m'appelle Lorelei Van Hees et je suis psychologue. J'accompagne des adultes et des adolescents qui traversent des difficultés émotionnelles, des périodes de transition, des situations de stress, d'anxiété, de dépression, des difficultés relationnelles ou d'autres préoccupations pouvant affecter leur bien-être.

Les consultations se déroulent en ligne, dans un espace confidentiel, sécurisant et respectueux, où vous pourrez parler librement de vos difficultés, de vos objectifs et de vos besoins.

Ce formulaire a pour objectif de recueillir quelques informations préliminaires qui me permettront de mieux comprendre le motif de votre demande et de préparer notre première consultation.

Après l'envoi du formulaire, je vous contacterai par e-mail afin de confirmer le rendez-vous et de vous transmettre les informations nécessaires à notre première rencontre.

Je vous remercie de votre confiance.

Lorelei Van Hees

Psychologue clinicienne

CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ POUR L'ACCOMPAGNEMENT PSYCHOLOGIQUE EN LIGNE

Le présent document a pour objectif de vous informer des modalités de l'accompagnement psychologique à distance. En cochant la case de consentement et en soumettant ce formulaire, vous déclarez avoir lu, compris et accepté librement les conditions décrites ci-dessous.

Déroulement des consultations en ligne

Les consultations se déroulent à distance via une plateforme de visioconférence sécurisée. Les téléconsultations peuvent présenter certaines limitations techniques indépendantes de la volonté de la psychologue, notamment en ce qui concerne la qualité de la connexion Internet ou d'éventuelles interruptions du service. En cas de difficultés techniques, une solution alternative pourra être proposée, telle qu'un entretien téléphonique ou le report de la séance.

Il vous appartient de veiller à être installé(e) dans un endroit calme, privé et garantissant la confidentialité des échanges pendant toute la durée de la consultation.

Confidentialité et protection des données

La psychologue est tenue au secret professionnel conformément au Code de déontologie de la profession. Aucune consultation ne sera enregistrée, conservée ou partagée avec des tiers sans votre consentement préalable et exprès.

Les données personnelles recueillies dans le cadre de l'accompagnement sont traitées conformément au Règlement général sur la protection des données (RGPD). Elles sont conservées de manière sécurisée et confidentielle. Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification et, le cas échéant, de suppression de vos données, conformément à la législation applicable.

Situations d'urgence et limites du service

Les consultations en ligne ne constituent pas un service d'urgence. En cas de crise aiguë ou de danger imminent pour vous-même ou pour autrui, vous devez contacter immédiatement les services d'urgence compétents (112 ou les services d'urgence de votre pays).

Lorsque la situation clinique le justifie, une orientation vers un service de santé ou un professionnel plus adapté pourra vous être proposée.

Conditions financières et annulation

Chaque séance dure environ 60 minutes.

Le tarif de la consultation est de 40 €. Le paiement s'effectue selon les modalités convenues au préalable, notamment par virement bancaire ou via une plateforme de paiement en ligne.

Toute consultation annulée moins de 24 heures avant le rendez-vous sera facturée dans son intégralité, sauf circonstances exceptionnelles dûment justifiées.

L'accompagnement peut être interrompu à tout moment. Dans la mesure du possible, une séance de clôture sera recommandée afin de terminer le processus thérapeutique dans de bonnes conditions.

Consentement

En validant ce formulaire, vous confirmez être majeur(e) ou représentant(e) légal(e) d'un mineur, avoir lu et compris les informations ci-dessus et consentir librement à bénéficier d'un accompagnement psychologique en ligne.