Inscripción ADU - Sesión Familiar
Formulario de inscripción para familias con diagnóstico reciente de diabetes tipo 1. Completar en español y enviar si los datos son correctos.
Datos de contacto
Nombre y apellido del adulto responsable
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Telefono o Whatsapp
Correo electrónico
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example@example.com
Departamento de residencia
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Soriano
Tacuarembó
Treinta y Tres
Niño o adolescente con diabetes
Familias de niños/as y adolescentes con diagnóstico de diabetes tipo 1 hace un año o menos
Nombre y apellido del niño/a o adolescente
*
Edad
*
Fecha del diagnóstico
*
-
Month
-
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
¿Es celíaco/a?
*
Sí
No
¿Tiene alguna alergia, intolerancia o restricción alimentaria?
*
Sí
No
Detalle de alergia, intolerancia o restricción alimentaria
Personas que asistirán
Cantidad total de personas que asistirán
*
La inscripción es por familia. Agregue a cada persona que asistirá.
Lista de asistentes
*
Vínculo adicional (si seleccionó Otro familiar)
Alimentación y restricciones
¿Alguna persona asistente es celíaca?
*
Sí
No
Nombre de la persona o personas celíacas
*
¿Alguna persona asistente tiene alergias, intolerancias o restricciones alimentarias?
*
Sí
No
Nombre de la persona y cuál es su restricción
*
Autorizaciones y confirmación
Uso de fotografías y videos institucionales
Autorización para uso de imágenes
Sí, autorizo
No autorizo
Confirmación de veracidad de los datos
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Los datos proporcionados son correctos
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