Formulario para pedir pañales

Formulario para pedir pañales
TennCare y CoverKids permiten hasta 100 pañales cada 30 días (o 200 pañales cada 60 días) para los miembros MENORES de 2 años. Complete UN formulario por miembro.
Sección A: Información del miembro
Complete toda la sección. En el caso de los recién nacidos que no han recibido su identificación de Optum Rx, también complete la Sección B.
Nombre del miembro:

First NameLast Name
Fecha de nacimiento:

MonthDayYear
Date
Número de identificación de Optum Rx:
Dirección:

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Teléfono:
Format: (000) 000-0000.
Persona que solicita:

Other
Sección B: Información de la madre
Complete únicamente para recién nacidos que no tienen su identificación de Optum Rx.
Nombre de la madre:

First NameLast Name
Fecha de nacimiento:

MonthDayYear
Date
Número de identificación de Optum Rx:
Sección C: Producto que se solicita
No se garantiza que los miembros reciban el producto solicitado. La farmacia proporcionará el producto más similar que tenga y que se ajuste a las opciones cubiertas por su plan.
Tipo de producto solicitado:
Marca/estilo solicitado:
Tamaño solicitado:
Peso del niño:
Sección D: Certificación
Se requiere firma.
Yo solicité a la farmacia que me suministre los pañales/pañales tipo calzón mencionados arriba y declaro lo siguiente:
- Los pañales/pañales tipo calzón solicitados son para uso personal del miembro indicado.
- Me comprometo a no revender los pañales/pañales tipo calzón que me proporcionan como parte de este beneficio cubierto.
- Entiendo que después de recibir estos pañales de la farmacia, no puedo devolverlos ni cambiarlos en esta farmacia ni en ninguna otra tienda.
- Entiendo que no puedo solicitar un cambio de estilo o tamaño de pañal hasta el próximo pedido.
- Entiendo que este beneficio cubre algunos pañales, pero no cubre todos los pañales que el miembro necesitará.
Firma:
Fecha de hoy:

MonthDayYear
Date
Solo para uso de la farmacia/For Pharmacy Use Only:
Método de solicitud:

Other
Nombre del pediatra (opcional):
Farmacéutico de turno:
NPI #:
Fecha del servicio

MonthDayYear
Date
Rx#:
Producto suministrado:
Cantidad suministrada:
Suministro diario:
Indicaciones: Cambie el pañal según sea necesario cuando esté mojado o sucio. Su plan cubre 3.33 pañales por dia. BIN: 001553 PCN: Grupo TNM (TennCare) o CKDS (CoverKids): n/a
Should be Empty:

Formulario para pedir pañales

Sección A: Información del miembro

Sección B: Información de la madre

Sección C: Producto que se solicita

Sección D: Certificación

Solo para uso de la farmacia/For Pharmacy Use Only: