Référer un candidat à KOHAB
Formulaire destiné aux CIUSSS, CISSS et organismes partenaires
Nom de l'organisme
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Nom de l'intervenant
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Fonction / Titre
Courriel
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Numéro de téléphone
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Nom complet du candidat
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Numéro de téléphone
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Numéro de poste
Courriel
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Date de naissance
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Le candidat est-il actuellement accompagné par votre organisation?
Oui
Non
Choix d'immeuble
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Résidence l'Élan - Crabtree
Fleuve-Cité - Trois-Rivières
Granby
Besoin de logement
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Chambre
Studio (salle de bain privée)
1 1/2
2 1/2
3 1/2
4 1/2
Source de revenu
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Pourquoi référez-vous cette personne à KOHAB?*
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Quel est l'objectif résidentiel recherché?
Stabilisation résidentielle
Sortie d'hébergement temporaire
Recherche d'un logement abordable
Transition résidentielle
Autre
Selon votre connaissance du candidat, celui-ci est-il généralement en mesure de :
Respecter les règles de vie d'un immeuble
Respecter les obligations d'un bail résidentiel
Maintenir son espace de vie dans des conditions raisonnables
Coexister avec d'autres résidents
Communiquer avec le gestionnaire lorsqu'une difficulté survient
Y a-t-il des éléments importants que KOHAB devrait connaître afin d'évaluer adéquatement la compatibilité du candidat avec le milieu de vie?
Le candidat bénéficie-t-il actuellement d'un accompagnement?
Oui
Non
Si oui :Quel type d'accompagnement est pertinent pour son intégration résidentielle?
L'intervenant demeurera-t-il disponible après l'intégration du candidat?
Oui
Non
Peut-être
Téléversement de fichiers pertinents à la demande
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