Référer un candidat à KOHAB
Formulaire destiné aux CIUSSS, CISSS et organismes partenaires
Nom de l'organisme
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Nom de l'intervenant
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Fonction / Titre
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Courriel
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Numéro de téléphone
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Nom complet du candidat
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Numéro de téléphone
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Numéro de poste
Courriel
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Date de naissance
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Le candidat est-il actuellement accompagné par votre organisation?
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Oui
Non
Choix d'immeuble
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Résidence l'Élan - Crabtree
Fleuve-Cité - Trois-Rivières
Granby
Besoin de logement
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Chambre
Studio (salle de bain privée)
1 1/2
2 1/2
3 1/2
4 1/2
Le candidat a-t-il un véhicule (prévoir un supplément au loyer)
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Oui
Non
Si oui, quel est le modèle et la marque ?
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Le candidat a-t-il un animal de compagnie (prévoir un supplément au loyer)
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Chat
Chien
Source de revenu
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Actuellement le candidat est :
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Locataire
Propriétaire
En situation d'itinérance
Autre
Adresse actuelle du candidat
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Pourquoi référez-vous cette personne à KOHAB?*
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Quel est l'objectif résidentiel recherché?
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Stabilisation résidentielle
Sortie d'hébergement temporaire
Recherche d'un logement abordable
Transition résidentielle
Autre
Date souhaitée d'emménagement
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Selon votre connaissance du candidat, celui-ci est-il généralement en mesure de :
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Respecter les règles de vie d'un immeuble
Respecter les obligations d'un bail résidentiel
Maintenir son espace de vie dans des conditions raisonnables
Coexister avec d'autres résidents
Communiquer avec le gestionnaire lorsqu'une difficulté survient
Y a-t-il des éléments importants que KOHAB devrait connaître afin d'évaluer adéquatement la compatibilité du candidat avec le milieu de vie?
*
L'intervenant demeurera-t-il disponible après l'intégration du candidat?
*
Oui
Non
Peut-être
Veuillez mettre une copie de votre pièce d'identité (permis de conduire, RAMQ, etc.)
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Je confirme avoir obtenu le consentement du candidat
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